盆腔炎的药物治疗

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    盆腔炎（PID）是妇科的常见病和多发病，多发生于性活跃期妇女，其发生率居高不下，且有增高趋势，严重影响妇女的身心健康，分为急性和慢性两种类型，急性盆腔炎若未能得到彻底治愈，则转为慢性。因此，对于急性盆腔炎应予积极防止。

    1　急性盆腔炎的药物治疗

    目前仍以抗生素药物治疗为主，本文重点就此谈起。

    1.1　抗微生物药物的抗菌谱

    抗生素是20世纪最重要的医学发现之一，对控制人类感染性疾病起着巨大作用。但伴随着抗生素的抗菌作用产生了细菌对抗生素的耐药性，特别是滥用抗生素更易导致耐药病原菌的增加。各类抗微生物药物其抗菌谱为：

    （1）青霉素类：主要作用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌和嗜血杆菌属。

    （2）头孢菌素类：第一代头孢菌素对革兰阳性菌的活性较强，对革兰阴性菌的作用相对较差。第二代头孢菌素对革兰阳性菌的活性与第一代相似或稍逊，对多数革兰阴性菌作用明显增强，部分对厌氧菌高效。第三代头孢菌素具有广谱抗菌作用，对革兰阳性菌的抗菌活性不及第一、二代，对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更强，部分对厌氧菌有较强的作用。第四代头孢菌（头孢匹罗、头孢吡肟等）与第三代相比，抗菌谱更广，对革兰阳性球菌作用增强，对第三代头孢菌素耐药的某些菌株仍敏感，对β-内酰胺酶较第三代更稳定。

    （3）氨基糖甙类：抗菌谱主要为革兰阴性杆菌。

    （4）四环素类：抗菌谱广，主要用于支原体、衣原体及立克次体的感染。

    （5）大环内酯类：敏感菌主要有革兰阳性菌、支原体、衣原体等。近年来新开发的如克拉霉素、阿奇霉素等对流感杆菌、淋球菌等抗菌活性增高，对支原体、衣原体等作用也明显增强。

    （6）氟喹诺酮类：为第三代喹诺酮类抗生素，对革兰阴性菌及革兰阳性球菌作用较强，部分对支原体、衣原体也有较强的作用。

    （7）硝咪唑类：广泛应用于敏感厌氧菌引起的各种感染。

    （8）克林霉素及林可霉素等：对革兰阳性菌具有较强的抗菌作用，对各种厌氧菌有良好抗菌作用，人型支原体，沙眼衣原体对此敏感，但革兰阴性菌具有耐药性。

    1.2　抗生素的联合应用

    联合用药的目的是发挥药物间的协同作用而提高疗效，降低毒性反应和延迟、减少耐药性的发生。目前将抗菌药物根据其作用性质分为四大类第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素及头孢菌素等；第二类为静止期杀菌剂如氨基糖甙类、喹诺酮类、多粘菌素类；第三类为快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类；第四类为慢效抑菌剂如磺胺类药物。

    第一类与第二类药物合用最为合理，可呈协同作用。第一类与第三类药物合用可能导致前者作用减弱，与第四类药物联合可能出现累加或无关作用。第二类与第三类联合可能产生累加或协同作用，第三类与第四类合用则常可获得累加作用。因在急性盆腔炎多种病原体的混合感染中，厌氧菌的检出率占70%以上，因此，在联合用药中应考虑加用硝咪唑类药物。

    1.3　急性盆腔炎常选用的药物治疗方案

    治疗原则是根据药敏试验针对病原体进行治疗，在获得药敏试验结果前或无细菌培养条件，根据经验选择抗生素也是合理的；应用抗生素要足量、足疗程、多剂联合应用，努力使急性盆腔炎彻底治愈，防止其转化为慢性。

    下列用药方案可供选择

    （1）

    青霉素类与氨基糖甙类药物及硝咪唑类药物联合方案：青霉素每日剂量320——1200万单位，分3——4次静滴，庆大霉素16——24万单位/天（或奈替米星200mg/d）静滴，甲硝唑0·5g或替硝唑0·4g静滴，每日2次。此方案适于内源性细菌感染，且平素很少应用抗生素者。青霉素过敏者可选用大环内酯类代替，如红霉素1——2g/d静滴。

    （2）

    头孢菌素类抗生素：头孢唑林2——4g/d或头孢拉定2——4g/d,分2——4次静注或静滴。与氨基糖甙类抗生素（庆大霉素、阿米卡星等）合用可增强抗菌活性，配合甲硝唑治疗厌氧菌感染。还可选用头孢呋辛钠2·25——4·50g/d、头孢孟多2——8g/d,分3次静脉给药；头孢西丁钠1——2g,每6——8h1次，对厌氧菌作用较前二者为强。头孢噻肟2——6g/d（严重感染增至12g/d或头孢哌酮2——4g/d（严重感染增至6——8g/d），分2——4次静脉给药；头孢曲松钠2——4g/d,分2——4次静滴，后者对淋球菌的抗菌活性为第三代头孢菌素中最强，是治疗淋菌性盆腔炎（GPID）的首选方案。治疗GPID的其他方案有：壮观霉素2·0g,肌内注射，每日2次，共10天；每日青霉素640万单位/阿奇霉素0·5g+阿米卡星0·4g+甲硝唑1·0g静滴5——7天。

    （3）

    PID合并衣原体或支原体感染，在应用第二代或第三代头孢菌素的基础上，同时加服强力霉素100mg或美满霉素100mg,每日2次，服用1——2周，或阿奇霉素1g顿服。有人每日1次应用红霉素1·5g,甲硝唑200mg,丁胺卡那霉素0·4g,静脉联合用药，同时每晚用聚维酮碘溶液**灌洗后置入强力霉素0·05g,连用10天。

    （4）

    喹诺酮类药物与甲硝唑联合应用：环丙沙星/氧氟沙星/左氧氟沙星200mg,静滴，每日2次。

    （5）

    克林霉素与氨基糖甙类药物联合应用：克林霉素0·6——1·2g/d,分2——3次静滴，联合阿米卡星或奈替米星0·2g静滴，每日2次。此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿（TOA）。Landers等[2]应用克林霉素联合妥布霉素，临床治愈率达96%.

    （6）

    Sweet等[3]联合应用氨苄西林+舒巴坦，临床治愈率为95%,现常用药物有优立新、凯德林（均含氨苄西林2·0g,舒巴坦1·0g），剂量为3——12g/d,分2——3次静滴。

    （7）

    对于严重盆腔感染或盆腔脓肿术后，为尽快控制疾病进展，可选用亚胺培南（伊米培能），它抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对多重耐药或产β-内酰胺酶细菌及厌氧菌均有良好抗菌活性。每日1——3g,静滴，分2——4次给药。

    上述各方案一般连用7——14日。对于有TOA或盆腔脓肿形成，经积极应用抗生素治疗48——72h效果不明显者，考虑手术治疗。

    2　慢性盆腔炎的药物治疗

    慢性盆腔炎多为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病程迁延所致，但沙眼衣原体长期、反复感染时，症状多不明显，形成慢性盆腔炎。对于慢性盆腔炎的治疗应采取全身与局部综合性治疗措施。

    2.1　抗生素治疗

    一般抗生素治疗无效，但出现亚急性发作时，则应给予抗生素治疗。因细菌常对一般抗生素产生耐药，应选用新型广谱抗生素。有研究表明，盆腔炎常见的病原体大肠埃希氏菌的敏感药物为棒酸加阿莫西林和第三代头孢（头孢曲松、头孢噻肟）[4],氧氟沙星、替硝唑等联合腹腔灌注治疗慢性盆腔炎也取得较好疗效。对沙眼衣原体感染首选四环素类药物，其次为大环内酯类。

    2.2　局部注射治疗

    目的阻断恶性**，改善局部组织营养。常用方法为0·25%普鲁卡因**侧穹隆封闭，每日或隔日1次，7——8次为1个疗程。为增强疗效，除用抗生素外，同时可加入透明质酸酶、糜蛋白酶或强地松龙等。

    2.3　中药治疗

    以温经散寒，活血化瘀，益气扶正为宜。经临床治疗观察，中成药康妇消炎栓、止痛化症胶囊、妇炎康复片等对治疗慢性盆腔炎有较好疗效，中药保留灌肠亦有一定疗效。

    2.4　其他药物治疗

    为改善机体抗病能力，可肌内注射胎盘组织液或胎盘球蛋白，肌内注射糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U,隔日1次，7——10次为一疗程，有利于粘连和炎症的吸收。疾病的发生、发展与机体的康复，是病原体与机体相互斗争的过程，因此，在应用药物治疗盆腔炎的同时，不应忽视支持疗法，锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力。