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本帖最后由 医学影像M 于 2015-4-22 09:48 编辑
桡骨头骨折流行病学 桡骨头骨折约占所有骨折的 3%，是成人肘部最常见的骨折 。一项在荷兰进行的回顾性流行病学研究显示，桡骨头骨折的发病率 为 2.8 例 / 万人年 。男女比为 2：3，平均发病年龄 43 岁。
非手术治疗： 适应证 桡骨头骨折非手术治疗一般适用于无移位或者单纯移位但对活动无阻挡的骨折 （图 1-A 和 1-B）。至于何种程度的移位以及多 大的骨折块进行非手术治疗以后可以活动良好的临床结果仍存在争议。多数学者推荐骨折范围 <25% 的桡骨头，塌陷 <2 mm 可行非手术治疗 。如果骨折块较大，移位明显，或者有骨块阻碍关节活动都应该选择手术 。另外也有报道，骨折虽然移位较大，但对旋转 功能无影响时也可选择非手术治疗，允许早期活动也可获得良好的效果 。 治疗方法： 早期活动是防止关节僵硬的根本。一定时期的制动，通常 5-7 天，对于 疼痛的患者还是很有必要的。患肢用颈腕吊带（collar and cuff）进行固定，并在指导下开始主动的屈伸、旋前和旋后练习。疼痛缓解后去除颈腕吊带。两周后评估骨折的位置，记录关节活动改善的情 况。6 周时必须完全或接近完全恢复肘关节活动度。如果关节持续僵硬，建议在理疗师指导下进行被动的屈伸，并逐渐用静态夹板进行固定。 临床结果： 非手术治疗的长期结果良好。有一项研究报道 ，49 例患者中 40 例在 19 年以后没有不适主诉，但 6 例患者行桡骨头切除后效果欠佳。 在另一项研究 中，32 例移位的桡骨头骨折行保守治疗，随访 21 年，29 例临床疗效为优或良，无一例行手术治疗。27 例患者影像学上伤肢存 在退变，但无症状，仅 1 例患者出现健侧肘关节的退行性变。如果非手术治疗失败，桡骨头切除或置换都是较好的治疗选择。
手术治疗： 桡骨头置换 适应证：桡骨头粉碎移位的骨折，如内固定手术无法获得稳定的固定，桡骨头置换术是比较适合的 [图 2-A 和 2-B]。由于桡骨 头切除、畸形愈合或不愈合导致的肘关节不稳也是桡骨头置换的适应证。 手术方法：具体的手术方法取决于选用的假体类型。如单极和双极假体设计，组配试假体，以及不同材料的假体目前都有应用。 关节骨折块必须确保彻底清除赶紧，并确定桡骨头假体理想的直径和长度。取出的碎骨片可在手术台上重新拼在一起。桡骨头假体的 直径如果太大，可能会导致疼痛和 关节炎等病变。由于桡骨头本身呈椭圆形，如果选用轴对称型假体，可根据桡骨头较小的直径来确定合适的型号。 切除桡骨头的高度可用来估测假体的尺寸。桡骨头假体如果过长或过短都可能导致不稳、疼痛和关节炎等。为了确定正确的假体长度，可参考上尺桡关节的关节关系，假体通常与冠突尖端以远 1-2mm 的位置相对应。由于个体存在正常的解剖变异，不能从影 像学上外侧肱尺关节外侧面与假体的对应关系来判断假体准确的长度 。正常情况下，内侧肱尺关节关节面应该平行，但往往要假体长 度超出很多才会导致影像学上外侧间隙增宽 [图 3-A 和 3-B]。参照对侧肘关节 X 线片，可明确判断桡骨头假体是否过长。 临床结果：桡骨头置换的中期疗效良好，但目前长期随访的数据还很少 。有研究 显示，如果 早期（伤后 10 天内）手术往往可获得较好的临床结果，而伴有 韧带损伤所致的不稳并且没有进行修复，结果往往较差。
切开复位内固定 适应证：ORIF 的适应证包括移位的非粉碎性骨折，且对旋转有阻挡的 病例（图 4-A 至 4-E）。ORIF 也常用于处理一些更为复杂的，不稳 定的骨折脱位，此时恢复关节面的平整对于重建肘关节稳定性非常重要。关节面骨折累及 >30% 的桡骨头，移位 >2 mm 被视为 ORIF 的适应证 ，但这一点仍有争议。 手术方法：治疗的目标是获得稳定的解剖复位，保留软组织在骨块上的附着，如果可能的话，允许早期功能锻炼。大多数桡 骨头部分关节内骨折都位于前外侧的 1/4，在一组病例报道 [84] 中，24 例移位的桡骨头骨折中 22 例都是如此。因此，如果 LCL 完整，建议采用劈 开伸肌总腱的入路，可以更好地显露骨折块，而不要从更后方的尺侧腕伸肌与肘肌之间的间隙进入。 术中应小心地保护骨折块的骨膜，以尽量保留其血供，避免骨折块游离于肘关节之外 [85]。用口腔科小刮匙或小克氏针辅助完成复位 。塌陷的关节面骨折块必须复位，使桡骨头恢复成完整的平台。如果需要植骨，可从鹰嘴或肱骨外上髁取骨。骨折块的固定选用无头或埋头螺钉（1.5-2.5mm）。 对于非粉碎性的桡骨颈骨折，除了钢板内固定外，还可应用插花技术，斜向钻孔置入空心加压螺钉 。有临床研究显示，相对钢板而言，螺钉固定后关节僵硬更少见，内固定通常都不需要拆除。 总结 桡骨头骨折很常见，大多数骨折都可进行非手术治疗。对于肘关节活动时没有机械性阻挡的骨折，是否具有手术适应证目前仍有争议 。桡骨头骨折的治疗方法包括非手术治疗、骨折块切除、桡骨头切除、桡骨头置换和 ORIF 等（图 5）。
图 1-A 和 1-B 女性，18 岁，部分关节内骨折，对关节活动无阻挡。图 1-A 为就诊时的正位片。图 1-B 为非手术治疗一年以后的正位片。患 者的关节活动范围完全恢复，功能很好。
图 2-A 和 2-B 60 岁，女性，桡骨头骨折，粉碎，移位，有多个骨折块。图 2-A 为就诊时的正位片。图 2-B 为组配式桡骨头假体置换以及 LCL 修补术后的正位片。注意假体的尺寸合适，与内侧肱尺关节间隙相比也很匀称。
图 3-A 和 3-B 判断桡骨头假体是否过长最好的办法是将对侧的 X 线片（图 3-A）与患侧（图 3-B）进行对比。图中所示，桡骨头假体过长 使得外侧肱尺关节间隙增宽（黄线）。
图 4-A 至 4-E 男性，63 岁，桡骨头移位的部分关节内骨折，伴有冠突骨折和肘关节不稳。图 4-A 和 4-B，伤后就诊时的正侧位片。图 4-C ，CT 扫描显示粉碎移位的冠突骨折，桡骨头为部分关节内骨折，肘关节不稳。图 4-D 和 4-E 桡骨头和冠突骨折切开复位内固定，外侧副韧带经骨 重建，图为术后两个月的正侧位片。患者的功能结果良好。
图 5 简要的流程图。ROM：关节活动范围，ORIF：切开复位内固定。 | 
发表于 2015-4-22 09:46
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发表于 2015-4-23 14:48
