破伤风针皮试阳性仍有办法

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急诊工作时，经常会出现“免皮试破伤风针”供不应求的情况，许多患者也总抱怨说已经跑了好几家医院，都没有找到可以免做皮试的破伤风针。与此相反的是，破伤风抗毒素注射剂却总是躺在角落里，被众人忽略着。

　　确实，破伤风抗毒素皮试的阳性率一直居高不下。有文献报道，在四川成都市5家医院调查发现，破伤风抗毒素的皮试阳性率达到了70%左右。皮试阳性的人似乎只能选择“免皮试破伤风针”，然而这种针剂在全国范围内都{MOD}紧张，结果造成了现在这种尴尬的局面。其实，破伤风抗毒素皮试阳性仍有办法可以继续用药，笔者借此机会和大家共同探讨一下有关破伤风抗毒素皮试的几个问题。

　　皮试阳性诱因多

　　破伤风抗毒素之所以需要先做皮试，是因为其是从马的血清中提取的；而“免皮试破伤风针”又叫破伤风人免疫球蛋白，是从人的血浆中提取的，因此可以直接注射。

　　破伤风抗毒素会引起部分患者发生过敏性休克，严重者昏迷、虚脱，如不及时抢救可致迅速死亡；不良反应还可能发生血清病，经长达数日或数十日的钙剂或抗组胺药治疗才能痊愈。因破伤风抗毒素属于异种蛋白质，《中华人民共和国药典》对此类药有明确规定：血清制品使用前须做皮试。

　　导致破伤风抗毒素皮试阳性的诱因比较多，概括如下。

　　1.个人体质的原因，过敏体质的患者比普通患者发生皮试阳性的几率大。

　　2.皮试液浓度的差异影响假阳性率的发生。笔者通过查阅文献报道得知：采用两种皮试液配制方法进行对比试验，较精确的破伤风皮试液配制可能降低皮试假阳性的发生率。

　　3.皮试液浓度过高、溶媒选择不合理、注射器无效腔均可造成皮试时药物吸收量过大，从而增加了皮试阳性反应的发生。

　　4.不同生产厂家的破伤风抗毒素皮试阳性率也各有不同。在文献中也明确提出，药品质量是影响破伤风抗毒素皮试阳性率的主要因素，纯化产品、优化配液、规范操作等可以降低破伤风抗毒素皮试阳性反应的发生率。

　　结果阳性也可用

　　和青霉素等药物不同的是，即使皮试呈阳性反应，破伤风抗毒素也仍然可以利用脱敏疗法分次注射使用。只是，临床实际操作中，由于脱敏疗法程序繁琐，注射次数多，患者等候时间长，存在一定的风险而一直被慎用。也有很多医院采用签署“患者知情同意书”的方式，加上详细告知患者脱敏疗法的具体细节和相关风险，以减少了医疗事件的发生。

　　药品说明书上给出的脱敏疗法是分4次注射，每次注射都要细心观察患者是否出现过敏反应，这一过程可以用“小心谨慎”一词来形容。但笔者还在CNKI文献中发现了一种不同的脱敏疗法——按照皮试阳性反应的程度不同，对说明书中的脱敏疗法采取不同的方式进行，不但节约了时间和医疗资源，而且效果良好。具体方法如下：

　　当皮试阴性或局部红晕小于3厘米且边缘较规则，无硬结及主诉症状时，可一次性将破伤风抗毒素全量注射，观察20分钟；

　　当局部红晕在3~4厘米，伴有小的伪足或丘疹，且硬结小于1厘米，无其他反应时，可将破伤风抗毒素稀释至5毫升，分成1毫升、4毫升两次肌注，每次间隔15分钟，观察其反应；

　　当皮试硬结达1~2厘米，红晕大于4厘米且伴有伪足或丘疹，稍有痒感时，可将破伤风抗毒素稀释至5毫升，分成1毫升、1毫升、3毫升三次肌注，每次间隔15分钟，观察其反应；

　　当硬结大于2厘米，红晕大于4厘米，且伪足明显，患者主诉有痒感，或者红晕没超过4厘米，但患者局部痒感明显或有全身反应时，可将破伤风抗毒素稀释至10毫升，分成1毫升、2毫升、3毫升、4毫升四次肌注，每次间隔15分钟，观察其反应。

　　资料显示，根据多年临床观察，按此脱敏疗法用药无一例出现过敏反应，全部脱敏治疗完成后，建议患者延长在医院观察的时间，一般要30分钟。

　　结果阴性仍须小心

　　破伤风抗毒素也可引起迟发型过敏反应，即皮试时结果是阴性，但随后又发生了过敏反应。该针剂皮试结果阳性者，反映出现的时间越早，过敏的症状就越重；而皮试阴性的患者出现迟发型过敏反应的时间越迟，过敏的症状就越轻。

　　因此，在做皮试之前，患者和家属需要向医生详细介绍之前是否注射过破伤风针，是否是过敏性体质，有无家族过敏史等，并密切观察每次注射后患者的反应。为慎重起见，皮试后可先观察30分钟，无异常反应再将全量注射到皮下或肌肉。

　　总之，笔者认为，破伤风抗毒素的使用在各个环节都需要把好关，可尽量减少皮试阳性的发生率；如果已经为皮试阳性，可根据患者情况采用脱敏疗法谨慎使用。

　　（作者单位：北京大学第一医院药剂科）

k****1

现在“免皮试破伤风针”风行一时！！

e****i

上次家里人摔破了，去医院伤口处理好，建议打破伤风针，阳性，建议脱敏疗法，但也没强制要求，后伤口恢复了，就不了了之了，没办法。

t**s

脱敏疗法还是有一定风险的，在使用时要小心观察。

f****5

很好的经验学习了