咳喘伴心慌、气短、全身浮肿

踏**牛

        病例   男   52岁   农民
       主诉：     间断性咳嗽、发憋20余年、加重10余天，伴心慌、气短、全身浮肿5天。
       现病史： 患者20年前曾诊断为"慢性支气管炎”、15年前诊断为“肺气肿”.10天前感冒后，咳嗽、发憋加重，痰量增加，每天大约30毫升左右，开始为白色痰，以后变成脓性痰，自觉痰不好吐，5天前开始，自觉心慌，气短，活动时加重，同时出现浮肿，开始以面部，眼睑为主，后发展到四肢，凹陷性，在家服用“氨茶碱、阿莫西林、甘草片”等药不见好转而来诊。
       患者自发病以来，神清，精神弱，睡眠差，饮食少、，大便正常，小便少。不发热，心前区不痛，近期体重无明显改变。
       既往史：既往有“慢性支气管炎”病史20余年，“肺气肿”病史15年.否认高血压，冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎，结核等病史，否认手术史，重大外伤史及输血史，否认食物，药物过敏史，否认近5年预防接种史。
       个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。否认性病及冶游史。否认放射线，毒物等长期接触史，吸烟史40余年，以戒烟5年，无饮酒史
       婚育史：适龄结婚，育有1女，1子。家人健康。
       家族史：否认家族中其他慢性病，传染性疾病及遗传性疾病病史。
                          
       查体   T  36.８度     P  78次/分     R  2８次/分   BＰ１４０／８５毫米汞柱
                  
        一般情况：发育正常，营养正常，神志清楚，对答部分切题，呼吸急促，发憋面貌，查体合作，步入就诊，全身皮肤，粘膜无黄染，苍白，皮肤温度湿度适中，弹性稍差，未见皮疹，出血点，瘀斑，蜘蛛痣，肝脏，毛发分布正常，耳前，耳后，乳突，锁骨上，腋下，滑车，腹股沟，腘窝淋巴结均未触及，肿大，头颅无畸形，眼睑水肿，睑结膜无苍白，无巩膜黄染，双侧瞳孔等大正园，直径3MM，对光反射灵敏，眼球向各方向运动正常，耳鼻无畸形，无分泌物，乳突，各鼻窦均无压痛，双侧听力粗测正常，面部。眼睑浮肿，口唇无苍白，紫绀，牙龈无出血，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈部对称，颈无抵抗，颈静脉怒张。双侧颈动脉搏动增强，气管居中，未闻及血管杂音，胸骨，胸壁无压痛，未及包块，呼吸2８次/分，呼吸急促，语颤减弱，两侧对称，未触及胸膜摩擦感，肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺哮鸣音及湿啰音，以肺底为多，心前区无隆起，心尖搏动大体在第６肋间左锁骨中线内处。未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律大约78次/分，率不齐，可闻及早搏，大约７－８次／分，未闻及心包摩擦音，未闻到杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝肋下１厘米，中等硬度，压痛不明显。脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝，胆，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音，**，外生殖器未查，脊柱，四肢无畸形、各脊椎棘突无压痛、叩击痛、四肢活动正常。双下肢水肿。凹陷性，浅感觉正常，双侧肢体肌力，肌张力正常，肱二，三头肌腱反射两侧对称引出，无增强及减弱，双侧巴氏征，霍夫曼氏征均未引出。
       辅助检查：窦性心律，室性早搏，Ｓ－Ｔ短压低，  其他检查无。
      
请看这诊断治疗有什么不妥   您的诊断治疗方案是?

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决**下

我的诊断和用药与楼主差不多。肝颈V反流征楼主好像忘了写了吧？
此病人主要的问题在于肺部感染和缺氧而不在心衰，感染主要问题在于排痰不畅。
心衰的纠正在于利尿，但又要注意过度的利尿和限水会加重痰液的粘稠，而致痰不易咳出，甚至形成痰栓，可雾化吸入化痰平喘，嘱病人适当饮水。
这么喘息的病人，心律却并不快，是否要检查下心脏方面是否有其它问题。***觉得暂时可以不用，这样的病人对正性肌力药效果不佳，且耐受性低，易发生心律失常，况且这病人心律不快。
同时注意电解质紊乱。
如果以上用药效果不佳应该静脉用药或住院治疗了。