处方分析25

名***现

　　1)   病 例    患者，女性，26岁，急诊科；临床诊断：头部外伤；全身多处挫伤。

　　处方：

　　氯化钠注射液0.045毫升+破伤风抗毒素注射液7.5单位，皮内注射，1次/日，用1天(皮试)。

　　氯化钠注射液100毫升+注射用头孢西丁钠2克，2次/日；

　　5%葡萄糖注射液250毫升+鹿瓜多肽注射液20毫克，1次/日，均静脉滴注，用1天。

　　头孢克洛胶囊0.25克×10粒×2盒，用法：0.5克，3次/日，口服，连用3天。

　　分析：

　　1.卫计委合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》载，头孢西丁“与多数头孢菌素合用，有拮抗作用，可致抗菌疗效减弱”；《新编药物学》17版指出，头孢西丁“与多数头孢菌素均有拮抗作用，配伍应用可致抗菌疗效减弱”。

　　2.头孢西丁为头霉素类药，抗菌谱类似二代头部，且对厌氧菌有抗菌作用。头霉素类药物是对付超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的有力***，头霉素的选择压力也可以有效地诱导细菌产ESBL酶。建议对其预防用药指征严加控制。

　　3.鹿瓜多肽注射液静脉滴注常用量一日应为8~12毫克。

　　4.头孢克洛总量与用药天数不一致，作为总剂量处方建议无需体现用药天数，以规范处方书写。并建议抗菌药物单用头孢克洛即可。

　　(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)

　　2) 病例   患者女性，23岁，急诊科；临床诊断：腹痛待查。

　　处方：

　　丁溴东莨菪碱注射液20毫克，1次/日，肌肉注射，用1天。

　　泮托拉唑钠肠溶胶囊40毫克，1次/日，饭前服用；

　　复方铝酸铋颗粒2.6克，3次/日，口服；

　　铝碳酸镁咀嚼片0.5克，3次/日，口服，均连用3天。

　　头孢克洛胶囊0.25克×10粒×1盒，用法：0.25克，3次/日，空腹服用。

　　分析：

　　1.抗菌药物使用指征未明确，如怀疑细菌感染应增加怀疑性诊断。

　　2.复方铝酸铋与铝碳酸镁同为抗酸药，兼有黏膜保护作用，二者作用相似，选用其一即可。处方中与质子泵抑制剂(PPI)一道三联使用，注意抑酸强度把握，避免抑酸过度。

　　3.应关注药物合用的时间间隔。抗酸药直接中和胃酸，应避免与肠溶制剂同时服用，免致后者胃内部分溶解影响生物利用度。含铝、镁等金属离子的抗酸药避免与头孢克洛同服，免致影响后者吸收。卫计委合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》头孢克洛中记载，使用抗酸剂(如氢氧化铝或氢氧化镁)后1小时内服用本药，本药的吸收程度可降低。

　　3)  病例   患者女，1岁3个月，儿科；临床诊断：呕吐待查。

　　处方：

　　小儿消食颗粒1克，2次/日；

　　消旋山莨菪碱片1.25毫克，2次/日；

　　维生素B6片5毫克，2次/日；

　　复方胃蛋白酶散1.5克，2次/日，均口服，连用2天。

　　分析：

　　小儿消食颗粒组分包括，鸡内金(炒)、山楂、六神曲(炒)、麦芽(炒)、槟榔、陈皮；复方胃蛋白酶散组分包括，胃蛋白酶、白术(土炒)、山药、鸡内金、山楂。二者作用相似，组分有重复。建议选用其一即可。

　　(福建省宁德人民医院药剂科 杨柳)

　　4)   病例  患者，男，6岁，普外科；临床诊断：右侧腹股沟斜疝。

　　处方：

　　头孢他啶2.0克+0.9%氯化钠注射液250毫升，用法：静脉滴注，每12小时1次，连用5天；

　　泮托拉唑40毫克+0.9%氯化钠注射液100毫升，用法：静脉滴注，每日1次，连续使用5天；

　　注射用脂溶性维生素(Ⅰ)2毫升+0.9%氯化钠注射液100毫升，用法：静脉滴注，每日1次，连续使用7天。

　　点评：

　　1.该患者为右侧腹股沟疝，其手术为无张力修补术，属于一类切口手术。按照《卫计委2012年全国抗菌药物临床应用专项治理方案》，一类切口手术预防使用率不超过30%，其中腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术和经血管途径的介入诊断手术，原则上不使用抗菌药物。该患者无感染高危因素，没有抗菌药物使用指征。

　　2.头孢他啶为三代头孢菌素，选择该药也不合理。如需选择使用抗菌药时，根据卫办医政发2009[38]号文，腹外疝手术应该选择第一代头孢菌素。且头孢他啶使用剂量偏大，在外科预防感染时，儿童一次使用1.0克即可。

　　3.处方中抗菌药使用5天，选择使用时间也偏长。按照《卫计委2012年全国抗菌药物临床应用专项治理方案》要求，一类手术切口使用抗菌药物时间不宜超过24小时，且在术前半小时到2小时之间开始给药。

　　4.泮托拉唑使用无指征。该药物为质子泵抑制剂，主要用于胃溃疡、十二指肠溃疡等，也可以用于大手术应激性溃疡的预防，该手术不属于大手术，没有预防使用指征。

　　5.注射用脂溶性维生素(Ⅰ)没有使用指征，一般认为脂溶性维生素注射液用于预计需禁食3天以上的患者。此外，氯化钠注射液因电解质破乳作用不是其理想溶媒，正常情况溶媒应该是脂肪乳注射液或葡萄糖注射液。

　　5) 病例   患者，男性，37岁，感染科；临床诊断：肝硬化；肝性脑病。

　　5) 病例   患者，女性，81岁，骨科；临床诊断：骨髓炎，泌尿系感染，2型糖尿病。

　　处方：

　　万古霉素1.0克+0.9%氯化钠注射液250毫升，用法：静脉滴注，一日两次；

　　注射用加替沙星0.4克+0.9%氯化钠注射液100毫升，用法：静脉滴注，一日一次；

　　盐酸二甲双胍片0.25克，用法：一次0.25克，一日三次，口服给药。

　　分析：

　　1.选择使用万古霉素不合理。骨髓炎为骨科常见感染，由需氧或厌氧菌、分枝杆菌、真菌引起，其中以革兰氏阳性菌居多，选择抗菌药物以克林霉素为首选。万古霉素是特殊使用级抗菌药物，用药指征的把握非常严格。除不得在门诊使用特殊使用级抗菌药物外，《抗菌药物临床应用管理办法》(卫计委令第84号)还规定，临床应用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

　　2.若必须使用万古霉素，应该注意输液的滴注速度和滴注时间。该药快速给药(如在数分钟内)可能伴发严重低血压、休克，罕有心脏停跳现象。应以稀释溶液静脉点滴，点滴时间至少在60分钟以上。

　　3.该患者有泌尿系感染，而且为2型糖尿病患者，选择使用注射用加替沙星不合适。已有报道加替沙星引起血糖异常，包括症状性的高血糖症和低血糖症，该药说明书要求糖尿病患者禁用。

　　(河南省平顶山市中平能化医疗集团总医院药剂科 王秋冬)

　　6)  处方：

　　氯化钠注射液250毫升+注射用头孢地嗪钠1克+10%氯化钾注射液5毫升，2次/日；

　　葡萄糖氯化钠注射液250毫升+注射用磷酸肌酸钠1克，1次/日；

　　5%葡萄糖注射液100毫升+注射用兰索拉唑30毫克，1次/日；

　　5%葡萄糖注射液250毫升+浓氯化钠注射液30毫升+维生素C注射液1克，1次/日。均静脉滴注，连用2天。

　　分析：

　　1.诊断书写不全，未见头孢地嗪使用指征。

　　2.头孢地嗪需要一个较快的输液速度，以获得较高的血药浓度。说明书记载，静脉滴注时，1.0克或2.0克注射用头孢地嗪钠溶于40毫升注射用水或生理盐水或林格氏液中，20~30分钟内输注。处方中该药以氯化钠注射液为溶媒，存在输液速度矛盾，且250毫升溶液量对于头孢地嗪而言偏大。

　　3.注射用兰索拉唑说明书记载，通常成年人一次30毫克，用0.9%氯化钠注射液100毫升溶解后静脉滴注；溶解后应尽快应用；应避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体或其他药物混合静滴，这其中包括葡萄糖注射液。

　　4.浓氯化钠注射液组输液渗透压已超过血浆渗透压，为高渗溶液，该处方中意义未明，若为大量输液应避免。

　　7)  病例   患者，男，9月龄，儿科；临床诊断：急性腹泻。

　　处方：

　　鞣酸蛋白酵母散1包，3次/日，口服；

　　磷酸铝凝胶10克，2次/日，口服；

　　蒙脱石散1克，3次/日，冲服。均连用3天。

　　分析：

　　蒙脱石散常规单独冲服。鞣酸蛋白酵母散中鞣酸可能与高价金属离子结合产生沉淀，干酵母不能与碱性药物合用，否则维生素可被破坏，与磷酸铝凝胶建议分开服用，避免药物相互作用影响疗效。

　　意见：

　　该处方并非不合理，由于鞣酸蛋白酵母散是新进药品，特对服用时间进行提示，以期临床与药房发药交代注意，若处方对服药时间进行具体说明则更理想。

　　(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)

　　8) 患者，男童，1个月零2天，儿科；临床诊断：发热待查，急性感染。

　　处方：

　　阿奇霉素干混悬剂50毫克，1次/日；

　　维生素C片0.033克，1次/日，均口服，连用2天。

　　分析与建议：

　　1.2010年版药典《临床用药须知(化学药和生物制品卷)》载，阿奇霉素6个月以下小儿口服用药的安全性及小于16岁儿童静脉注射安全性均不清楚。建议有多种药物可供选择时优先选用其他适宜药物，避免不必要安全隐患。

　　2.资料显示，1月龄婴儿正常体重平均4千克。按说明书记载，阿奇霉素一般情况下儿童的总剂量为30毫克/千克，连续3天给药，每日给药一次，剂量为10毫克/千克；或总剂量仍为30毫克/千克，连续5天给药，每日一次，第1天给药10毫克/千克，第2~5天给药5毫克/千克。且对体重小于15千克的儿童，服用阿奇霉素的剂量应尽量准确称量。建议对于体重敏感的用药处方予以注明体重，以利共同维护用药安全。

　　9) 病例   患者，女性，42岁，五官科；临床诊断：睑腺炎。

　　处方：

　　头孢克肟胶囊100毫克，2次/日；

　　奥硝唑分散片0.25克，2次/日，均口服，连用6天。

　　氯霉素滴眼液8毫升：30毫克×1支，用法：0.05毫升，滴患眼，3次/日，连用3天。

　　分析：

　　1.睑腺炎通常病原体均为金黄色葡萄球菌，而头孢克肟对金黄色葡萄球菌通常耐药(热病-桑福德抗微生物治疗指南41版，2011~2012年)。

　　2.奥硝唑抗厌氧菌指征未见。常规建议单用氯霉素滴眼液即可。

　　10)  病例  患者，男性，76岁，中医科；临床诊断：慢性心力衰竭(取药)。

　　处方：

　　布美他尼片1毫克×10片×3盒，用法：1毫克，1次/日；

　　螺内酯片20毫克×100片×1瓶，用法：20毫克，3次/日。

　　分析与建议：

　　《慢性心力衰竭诊断治疗指南》(2007年版)记载，醛固酮受体拮抗剂螺内酯应用方法为起始剂量10毫克/日，最大剂量为20毫克/日，有时也可隔日给予。该处方螺内酯用量为60毫克/日，超过常规剂量。后经了解，患者螺内酯实际常期用法为20毫克/日，建议医师处方书写要准确。

　　(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)

　　11) 病例  患者女性，27岁，急诊科；临床诊断：发热待查；中期妊娠。

　　处方：

　　氯化钠注射液100毫升+克林霉素磷酸酯注射液0.6克，2次/日；

　　5%葡萄糖注射液500毫升+维生素C注射液2克，1次/日。均静脉滴注1天。

　　分析：

　　1.克林霉素在美国FDA妊娠用药分类中为B类，即动物研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性。国内说明书虽仅要求“孕妇及哺乳期妇女使用本品应注意”，但卫计委办公厅《关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》(卫办医政发〔2009〕107号)要求“孕妇和一个月以下婴儿不宜应用本药”。建议临床用药应以相应国内官方规定为准。

　　2.该处方抗菌药物使用指征不明确，如怀疑细菌感染建议增加怀疑性诊断。

　　12) 患者女性，60岁，内科；临床诊断：反流性胃炎伴焦虑状态。

　　处方：

　　氟哌噻吨美利曲辛1片，1次/日，口服；

　　泮托拉唑钠肠溶胶囊40毫克，1次/早，饭前服用；

　　马来酸曲美布汀分散片0.1克，3次/日，口服；

　　磷酸铝凝胶20克，2次/日，空腹服用。均连用9天(慢性病)。

　　分析：

　　反流性胃炎在抑酸治疗基础上可选择性使用促动力药。而曲美布汀为胃肠动力抑制药，虽有一定双向调节作用，可使胃排空功能的减弱得到改善，也可使胃排空功能亢进得到抑制，对本例处方作用未明，建议选择多潘立酮、莫沙必利等促动力药。

　　13) 患者男童，7岁，外科；临床诊断：头皮裂伤伴感染。

　　处方：

　　盐酸利多卡因注射液0.1克+氯化钠注射液10毫升，局麻。

　　头孢克肟胶囊100毫克，2次/日，口服，连用3天。

　　破伤风抗毒素注射液1500单位+氯化钠注射液10毫升，1次/日，皮下注射，用1天。

　　分析：

　　1.处方书写不规范，利多卡因用药频次缺项。

　　2.头皮裂伤感染主要可能致病菌为金黄色葡萄球菌，而头孢克肟对金黄色葡萄球菌通常耐药(热病-桑福德抗微生物治疗指南41版，2011~2012年)。

　　3.破伤风抗毒素要求用前皮试，处方未予注明。

　　(福建宁德人民医院药剂科 杨柳)

　　14) 病例  患者，男童，3岁，儿科；临床诊断：发热待查，急性感染待查。

　　处方：

　　头孢丙烯干混悬剂0.125克，2次/日；

　　盐酸氨溴索片15毫克，3次/日；

　　氨酚麻美口服溶液4毫升，3次/日；

　　利巴韦林分散片0.05克，3次/日，均连用2天。

　　布洛芬混悬液25毫升0.5克×1瓶，用法：4毫升，必要时服。

　　分析：

　　1.氨溴索说明书记载，应避免与中枢性镇咳药(如右美沙芬等)同时使用，以免稀释的痰液堵塞气道。而氨酚麻美为对乙酰胺基酚、**、右美沙芬复方制剂，含有中枢性镇咳药组分。

　　2. 对乙酰胺基酚与布洛芬不当联用，可能致退烧过度并增加不良反应。对严重持续性高热可采用退热剂交替使用办法，但用药频次与交代务必细心。婴幼儿表述困难，用药亦应高度注意。

　　3. 婴幼儿处方应该注明月龄，以规范处方书写，更有利于判断用药剂量适宜性。

　　意见：

　　注意复方制剂的药物组分，关注药物不良相互作用，对高龄老人与表述困难的婴幼儿尤应注意，规范处方书写。

　　15) 病例   患者，女童，6岁，儿科；临床诊断：气管炎。

　　处方：

　　复方头孢克洛干混悬剂(0.25克8毫克/袋)0.125袋，3次/日；

　　盐酸氨溴索口服溶液(100毫升0.3克/瓶)2.5毫升，3次/日；

　　孟鲁司特钠咀嚼片4毫克，1次/晚，均连用5天。

　　分析：

　　1.复方头孢克洛为头孢克洛与溴己新复方制剂，儿童剂量按体重以头孢克洛计，一日为20~40毫克/千克，分3次服用。6岁儿童正常体重平均为20千克，该处方剂量过小。

　　2.氨溴索为溴己新在体内的代谢产物，与复方头孢克洛重复用药。

　　意见：

　　注意复方制剂的药物组分，无需选用氨溴索或改用头孢克洛的单方制剂；调整复方头孢克洛剂量。

　　(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)

　　16)  病例  患者胡某，男，17岁；临床诊断：2型糖尿病，消化不良。

　　处方：

　　阿卡波糖片50毫克×30片×1盒，用法：100毫克/次，每天3次，口服。

　　胃蛋白酶合剂100毫升×2瓶，用法：20毫升/次，每天3次，饭前半小时口服。

　　多潘立酮片10毫克×30片×2盒，用法：30毫克/次，每天3次，口服。

　　分析：

　　1.阿卡波糖为α-葡萄糖苷酶抑制药，能够明显降低餐后血糖，主要用于治疗2型糖尿病。但是该药物尚缺乏足够的关于18岁以下者药物疗效及耐受性的资料，因此不宜用于18岁以下儿童。且阿卡波糖要求“有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用”，因此消化不良患者也应避免使用。

　　2.胃蛋白酶合剂和多潘立酮不宜同时服用，胃蛋白酶合剂在胃内酸性环境中作用较强，由于多潘立酮加速胃排空，使胃蛋白酶合剂迅速达肠腔的碱性环境中而降低疗效，所以胃蛋白酶合剂不宜与多潘立酮同时合用。

　　3.多潘立酮使用剂量偏大。多潘立酮常用量：成人一日3~4次，一次10毫克，必要时剂量可加倍或遵医嘱；儿童一日3~4次，每次每公斤体重0.3毫克。该患者一次使用30毫克，使用剂量明显偏大，增加毒性。

　　17) 病例  患者田某，女，79岁；临床诊断为：上呼吸道细菌感染，原发性高血压，血脂异常。

　　处方：

　　克拉霉素片0.25克×6片×2盒，用法：0.25克/次，一天两次，口服。

　　**片10毫克×100片，用法：10毫克/次，一天3次，口服。

　　辛伐他丁胶囊10毫克×10粒×1盒，用法：10毫克/次，一天1次，晚上口服。

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