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本帖最后由 医学影像M 于 2015-4-17 10:09 编辑
距骨骨折距骨是连接下肢和足部的枢纽，肩负重力传递和运动的耦联，是足部重要的功能单位。距骨位于踝穴内，分别与胫骨远端关节面，跟骨前、中、后关节面和舟状骨形成胫距关节（踝关节）、距下关节和距舟关节，周围韧带附着众多，外形不规则，解剖结构相对复杂。
1 解剖结构 1.1 骨性解剖 距骨表面三分**为关节软骨所覆盖，没有肌腱或肌肉附着。由前向后可将距骨分为距骨头、距骨颈和距骨体，后侧另外两个重要的解剖结构为距骨外侧突和距骨后突，后突被长屈肌腱沟分为内侧及外侧结节，在距骨后突外侧结节后方可发生距后三角骨。 距骨头位于由跟骨前、中关节面，足舟骨和弹簧韧带所组成的关节复合体中。其内侧为胫后肌腱。相对于距骨体，距骨颈轴线有15°~20°的内倾，距骨颈部没有关节软骨覆盖，是血供进入的主要部位，同时也是容易发生骨折的部位。距
1.2 距骨血供解剖 距骨骨折脱位后可能发生距骨缺血性坏死，早期的文献报道认为是由于距骨的血液{MOD}较差并且脆弱易受损伤。但是最近的研究表明距骨有丰富的骨外和骨内血液{MOD}。 滋养血管进入距骨体内的5 个部位：距骨颈上表面，距骨体前外侧，距骨颈底面（跗骨窦顶壁），距骨体内侧面（三角韧带）以及距骨后结节。 距骨体外侧三分**的血供来源于跗骨管动脉，内侧三分之一血供来源于三角支。距骨颈上表面进入的滋养血管则发出分支营养距骨体的前上部分（图1）。
2 受伤机制与分型 距骨骨折按部位分为距骨头骨折、距骨颈骨折、距骨体骨折和距骨周围突骨折。距骨头骨折占全部距骨骨折的5%~10％，以压缩骨折最为常见，主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。 距骨颈骨折的分类目前常用Hawkin 分型（图2），Ⅰ型：距骨颈无移位骨折，文献报道骨折坏死率为0％~13％；Ⅱ型：最常见，距骨颈移位骨折，骨折坏死率为20％~50％；Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节及胫距关节半脱位或全脱位，骨折坏死率可达80％~100％；Ⅳ型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位，骨折坏死发生率几乎100％。
Sneppen将距骨体骨折分为五型（图3），Ⅰ型：距骨滑车关节面的经软骨骨折；Ⅱ型：距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折，距骨体无脱位者坏死率在25％左右，合并脱位则可高达50％；Ⅲ型：距骨后突骨折，占距骨体骨折的20％；Ⅳ型：距骨体外侧突骨折，占距骨体骨折的24％；Ⅴ型：即距骨体压缩、粉碎性骨折，粉碎较重者缺血性坏死及创伤性 关节炎发生率很高。 距骨后突的外侧结节骨折常由踝关节跖屈的直接暴力或者踝关节内翻暴力所致。踝关节跖屈暴力常致距骨后突在后踝和跟骨之间受“胡桃夹子”损伤；而踝关节内翻暴力使距骨外侧结节连同距腓后韧带撕脱，如Shepherd 骨折。
3 诊断及影像学检查 距骨骨折多为高能量损伤，致伤原因包括高处坠落、交通事故、重物压砸及 运动损伤，骨折中13％为开放性骨折，合并踝部骨折者为19％~28％，合并跟骨骨折者为11％~18％，合并跖骨骨折者为18％。骨折后局部肿胀、淤血、压痛、踝关节活动受限。 X线检查应包括足踝部系列位片（踝关节正位、侧位和足部正斜位片），其中距骨侧位影像对于距骨颈骨折具有非常重要的诊断价值。C**e 位（拍摄方法：足内旋15°，球管与水平夹角75°）能消除跟骨和距骨的影像重叠，从而在足部正位摄片时获得距骨的清晰影像。
4 治疗 4.1 距骨颈骨折 对于经CT证实的真正无移位的HawkinsⅠ型距骨颈骨折可考虑保守治疗，建议使用非负重石膏固定4~6 周，而后使用行走支具保护下负重直至临床及影像学检查证实骨折愈合，其间应定期复查摄片，明确骨折愈合情况及有无移位，一旦发现骨折移位，则应及时切开复位内固定； 此外，对于妨碍关节活动的小游离骨片，尤其是关节腔内的游离骨片或造成后方撞击的、无法复位固定的距骨后突骨块，可行 关节镜或切开手术摘除。 使用经皮螺钉技术术中必须使用C**e 位或3D CT 评估骨折的位置，如果骨折移位超过1 mm或存在旋转畸形则需使用切开复位内固定。 对于移位的HawkinsⅡ~Ⅳ型距骨颈骨折则需行切开复位内固定治疗，局部皮肤受压可能发生坏死以及开放性距骨骨折是急诊手术的指征。 外侧可选择斜行跗骨窦切口或前外侧直切口（外踝尖至第四跖骨基底部）显露距骨颈外侧及跗骨窦距下关节，应避免破坏跗骨窦内的血管网。 对于可获得解剖复位简单骨折可使用前述的双螺钉固定方法，如果骨折存在粉碎则应在骨质缺损侧选择微型接骨板固定来维持距骨的长度、旋转及轴线，对于 骨缺损需植骨支撑。 对于移位的Hawkins Ⅲ型和Ⅳ型骨折，距骨体向后内侧脱位于踝管内结构的下方，复位可能具有一定的难度。可加用后内侧切口，保护胫后血管神经，显露距骨体，使用克氏针撬拨将其复位至踝穴内，使用股骨牵开器或外固定支架撑开胫跟间隙有助于距骨体的复位。 术后使用疏松辅料包裹后加压包扎并使用短腿石膏托固定踝关介于中立位，术后2~3 周拆除缝线后开始非负重功能锻炼，一般于术后6 周行踝穴位摄片检查以明确有无Hawkins 征（距骨上穹隆软骨下骨出现废用性 骨质疏松）出现（图4），Hawkins 征提示距骨发生再血管化。
4.2 距骨体骨折 距骨体骨折大多需手术切开复位内固定治疗，但是对于无法获得重建的距骨体严重粉碎性骨折则可采用保守治疗待骨折愈合后使用后足或踝关节融合术来重建。 前述治疗距骨颈骨折的内外侧双切口对于显露距骨体骨折具有一定的难度，对于距骨体中部的骨折可使用内踝截骨来显露治疗，显露内踝后首先使用4.0 mm空心钉器械钻孔便于后期复位固定内踝截骨块，然后使用摆锯和骨刀完成内踝截骨，术中应注意保护三角韧带从而避免骨折块血运受损。 对于距骨体外侧的骨折则需使用外踝截骨来显露，应注意下胫腓韧带的保护和修复。距骨体后部骨折则通过后内侧或后外侧入路显露。对于距骨体骨折常用的内植物为无头螺钉、可吸收螺钉及遗失克氏针技术，应在获得良好骨折显露的前提下力求恢复关节面的解剖，关节面塌陷或骨缺损的则需植骨。 | 
发表于 2015-4-17 10:08
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