老年女性首发精神异常：谵妄？躁狂？

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65岁，女性，已婚，COPD终末期，α1抗胰蛋白酶亚型，出现急性躁动和混乱，收治入院（第1次住院）。五个月前她开始服用艾司西酞普兰作为抗焦虑治疗。因为焦虑症状加重，艾司西酞普兰由10mg/d加至20mg/d，很快患者出现急性坐立不安、焦虑、认知功能紊乱。按其常规吸氧量供氧，患者出现高碳酸血症，而非低氧血症。入院时患者服用的药物包括艾司西酞普兰、强的松、地尔硫卓、噻托溴铵和氟替卡松。EEG提示轻度广泛性减慢。血钠126mEq/L，提示艾司西酞普兰导致ADH分泌异常综合征，因此停用艾司西酞普兰，低钠血症纠正。4天后患者出院，改善显著。强的松剂量未变。

5天后，患者出现过度清洁、言语迫促、思维奔逸、被害妄想。被送去急诊，患者试图逃跑未遂（第2次住院）。肌注氟**醇、劳拉西泮，入院治疗。电解质、血气正常。精神科医生诊断，患者存在焦虑和强迫行为，予舍曲林、丁螺环酮、***治疗。肺脏专家将强的松减量25%。患者镇静，未再出现其他症状，3天后出院。

2周内，她很快再次出现紊乱，无人接听的情况下很兴奋地讲电话，晚上不睡，写一些可笑的话。她开始坚称丈夫酒后言语粗暴（与事实不符），一旦受到挑战就暴怒。于当地精神科住院治疗（第3次住院），医生记录当时患者存在情绪高涨、言语迫促、思维奔逸、睡眠需要减少、妄想和精神运动性躁动。停用舍曲林，使用奥氮平，无效，加用锂盐。一系列的检查，包括腰穿、重金属检查、HIV、抗核抗体、莱姆病、梅毒、血沉、血浆铜蓝蛋白、C反应蛋白、B12，均提示正常。EEG显示慢波，但报告正常。头部MRI未及异常。

患者仍存在情绪不稳定、易激惹和偏执，医生建议行ECT。尽管入院及ECT前一天发现患者存在注意力及远近记忆力受损，但其定向力是完整的。行三次双侧ECT后，患者易激惹好转，但未恢复到正常水平。24小时护理之后，患者出院回家。院外药物仍为奥氮平、***、减量后的强的松。在门诊又做了三次的ECT，复测血锂0.5mmol/L，联合奥氮平治疗，患者未见明显好转。

在第一次出现激惹和意识不清后两个月，患者于其他州的情感障碍病房住院治疗（第4次住院）。入院时，患者步态不稳，不合作。她乱抓东西、脱衣服，或穿着衣服去淋浴。言语速度缓慢，存在构音障碍，言语离题。情绪在易激惹和愉悦之间转换。她指责丈夫有酒瘾。仅存人物定向力，MMSE得分17（总分30）。入院时服用的药物有奥氮平、强的松、***（prn）、地尔硫卓、奥美拉唑、氟替卡松和异丙托溴铵。

EEG示双侧后部减慢。血气示慢性高碳酸血症（Paco2高达70mmHg）。血锂水平未测定，因为入院前几天停用锂盐。对可能引起谵妄的代谢、营养、免疫、内分泌、肿瘤、感染等血清学标记进行测查，发现血氨轻度增高（31-68ug/dL,参考值<35ug/dL），这与α1抗胰蛋白酶缺乏符合，余未发现异常。腰穿提示细胞病理、脑脊液革兰染色、培养和病毒检测均未发现异常，克雅氏病的14-3-3蛋白检测也未发现异常。患者被诊断为谵妄，由多种病因引起，包括代谢紊乱、严重的高碳酸血症、长期应用类固醇，苯二氮卓类中毒以及近期接受ECT。

强的松减量至1mg/d,停用***和奥氮平，加用小剂量的利培酮。起初病人激惹性高，试图攻击护士，并反复拔掉鼻管，接下来的几天她出现了片段的清醒、记忆力完整、步态正常。躁动和妄想缓解，病人不再移除鼻管。2周后出院时患者MMSE评分30.家人反应她完全恢复正常。

出院后两周患者精神状态都很稳定，但她因为铜绿假单胞菌肺炎入ICU治疗（第5次入院）。整个住院期间，患者持续谵妄，气管插管，约束，失眠，躁动，精神科医生会诊予利培酮和喹硫平。病情平稳后，患者带着气管插管转入家附近的康复机构。她的精神状态恢复正常，除掉气管插管，回家。由精神科医生出具其精神异常是由躯体疾病引起的证明，她被重新列入等待肺脏移植的名单。

一个月内，她被选中进行移植；但是，她立即出现焦虑、躁动、偏执和怪异行为。她被收入当地医院（第6次入院），没有发现新的引起谵妄的原因。中断强的松，无效。考虑到药物引起的谵妄，她的治疗团队只开具了保守剂量的利培酮和喹硫平，但她仍然表现出不安、不稳定和意识混乱。3周后她被转入另一医院的精神科。患者表现地十分警惕、间断的难以理解的快速言语、显著的夸大。不配合治疗但定向力完整。不听从工作人员的劝阻拔鼻咽管，踢、打、咬工作人员，因此在开始住院的前两周需要约束四肢。

EEG发现双侧对称性减慢，后部的基本节律缺失。实验室检查未发现异常。患者拒绝行头部MRI检查。住院期间未再服用糖皮质激素。

喹硫平800mg/d起到轻微镇静的作用，利培酮9mg/d对部分症状改善显著。患者的夸大、激惹、高度警觉逐渐减轻，约束解除。住院第三周，由于持续正压通气故障，患者出现定向力障碍，急性呼吸障碍，转入ICU三天。患者在ICU接受了强的松、抗生素和呼吸支持（非气管插管）。由于医疗团队认为她的预后较差，在ICU期间她的标注是“非复苏/非插管”。但是，她的家人反复要求，在其返回精神科之前，都应该全力抢救。

在转回精神科时，尽管患者存在欣快、话多、夸大和易激惹，但患者定向力是完整的、意识是清楚的。加用锂盐，躁狂症状改善。患者恢复自知力，并能幽默地看待之前的妄想症状。缓慢减停安定类药物，出院时患者服用的药物为小剂量的利培酮、喹硫平和锂盐（血锂浓度0.3-0.4mmol/L）。

三个月后出院时，患者成功接受肺移植手术。在精神科医生的指导下，在一年的时间内所有的抗精神病药物逐渐减停。手术后30个月，患者的躯体和精神状态一直很稳定，对谵妄和躁狂发作基本不能回忆。

在这个案例中，当谵妄的一些临床特征好转后，躁狂状态仍然存在。这个案例说明了躁狂症状群和大脑活动受损存在重叠，并引起“继发性躁狂”和“兴奋性谵妄”。继发性躁狂指躯体疾病患者第一次出现躁狂症状，兴奋性谵妄是一种常见的谵妄表现形式。很多病因可以引起谵妄，该患者的病因有高碳酸血症、强的松治疗、营养不良、血氨增高、苯二氮卓类药物和具有抗胆碱能作用的其他药物。但只有高碳酸血症和轻度血氨增高持续存在（即使在患者意识非常清楚和安静时也存在），其他因素都没有从头到尾都存在。“没有明确病因的谵妄经常被错误地认为是功能性的问题”。

在整个病程中，患者经历了几次的谵妄发作。患者需要吸氧，任何引起她拔鼻导管的行为异常都会成为关键问题，因为缺氧会加重谵妄。另外，任何加重谵妄的新问题同样也会加大对躁动的控制难度。

同样，由于患者在每一次的谵妄发作时的症状和风险不同，也采取了不同的处理策略。

这个案例说明谵妄的复杂性，对躯体情况全面正确的评估有助于确定精神状态。同时在处理伴有躁狂症状的谵妄时，治疗要很灵活。恰当的药物干预、护理、必要时的急救措施等联合有助于稳定患者的状态。

阿*水