一例误诊为抑郁性厌食症的死亡病例

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患者，男，85岁，已婚，自诉幼年生活较苦，情绪一直低落，于2012年10月无明显诱因下突然出现食欲差，直至进食少量半流质，无明显饥饿感，无吞咽困难，无上腹部饱胀不适。半个月后开始有时出现恶心欲呕感，未呕吐过。

在一家医院进行全面体检，头颅磁共振示脑缺血灶性改变，脑萎缩；腹部CT示肝多发囊肿，右肝后缘钙化灶；前列腺钙化；双肾囊肿，左肾、左输尿管上段轻度积水；电子胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂，食管孤立巨大静脉结；血常规轻度贫血；肿瘤标志物、肝肾功能、电解质、大小便常规等均未见明显异常。

2012年11月22日门诊以“神经性厌食症”收住入院。患者自诉高血压病史7年，平素控制可，否认糖尿病、心脏病或肾脏病史，否认肿瘤病史。体格检查及神经系统体查均未见明显异常，焦虑抑郁量表测评未见异常。初步诊断：（1）神经性厌食症；（2）脑梗死；（3）高血压病。

再予三大常规、生化、肿瘤标志物、甲状腺功能、生殖激素等检查指标均未见明显异常。予百忧解及再普乐治疗后，患者病情得以逐渐改善，经3周系统治疗，出院时患者仅在早晨刚起床时及傍晚时分有轻微的恶心感，无呕吐，情绪、食欲及夜眠均好。

出院后患者坚持服药，前3 周病情稳定，第4周起无明显原因下恶心呕吐症状再次加重，尤以下午明显，食用半流质后即吐，情绪低落、烦躁，于2013年1月2日再次收住入院，患者讲出自己曾于4年前查出患有“前列腺癌”，并行放疗半年。行抑郁自评量表（SDS）评定为中度抑郁，修改诊断：（1）脑器质性疾病所致精神障碍（抑郁综合征）；（2）高血压病；（3）前列腺癌放疗后。

予乐友、再普乐及金奥康口服并加以泮立苏、舒必利静脉滴注治疗，患者病情并无明显改善。生化指标：总蛋白56.2g/L，肌酐300μmol/L，尿素氮15.9mmol/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白1.9ng/ml，癌胚抗原82.4ng/ml，铁蛋白免疫法707.4ng/ml。

1月7日患者开始出现嗜睡，且因拒食、呕吐严重停用口服药物。1月9日下午起出现无尿，查肌酐541μmol/L，尿素氮24.5mmol/L，钾5.76mmol/L，于次日转入ICU，于1月21日凌晨突然出现呼吸急促、血压下降、氧饱和度下降，留置胃管引出血性暗红液体。经抢救（家属拒绝气管插管等有创抢救措施）无效于当日死亡。

经讨论，死亡原因认定为“前列腺癌伴全身转移，多脏器功能衰竭，急性消化道出血致循环衰竭，心跳呼吸骤停”。

讨论

本例患者恶心、呕吐及消瘦症状明显，情绪低落、睡眠欠佳，且有晨重晚轻的特点，开始起病时的胃镜检查、肿瘤标志物等均未见到明显相关的异常，未暴露癌症病史，且按照“神经性厌食”的方案治疗后病情能明显改善，符合抑郁性厌食症的特点，这是导致第一次住院误诊的主要原因。

神经性厌食症是一种多见于青少年女性的进食行为异常，特征为故意限制饮食，使体重降至明显低于正常的标准，为此采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。常有过分担心发胖，甚至已经明显消瘦仍自认为太胖，即使医生进行解释也无效。部分患者可以用胃胀不适、食欲下降等来解释其限制饮食。有的患者常有营养不良、代谢和内分泌紊乱，女性可出现闭经，男性可有性功能减退，青春期前的患者性器官呈幼稚型；有的患者可有间歇发作的暴饮暴食。本症并非躯体疾病所致的体重减轻，患者节食也不是其他精神障碍的继发症状。可见，本病例不符合上述特点，应排除神经性厌食症的诊断。

本例误诊的教训：（1）询问病史不详细；（2）全面分析病情变化及治疗反应不够，尤其在出现病情变化或以目前的疾病难以解释患者的所有症状时，缺乏警觉性，未重新评估掌握的资料，审核有无漏诊疾病；（3）涉及到非本专业病例时，未请相关科室会诊。

（作者：仇雅菊,廖峥娈,朱俊鹏,谭云飞,史梅芳,于恩彦. 来源：浙江临床医学.2014;16(6):958-959）