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[病例讨论] 幼儿戈谢病骨骼病变影像特点

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发表于 2015-4-16 20:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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戈谢病(GD)是溶酶体贮积病中最常见的一种,为常染色体隐性遗传病。该病主要因为βG葡萄糖脑苷脂酶(GC)缺乏,致使葡萄糖脑苷脂不能被水解而聚积在巨噬细胞溶酶体中,导致细胞失去原有的功能而产生一系列症状。受累部位包括肝、脾、肺、骨及中枢神经系统等。GD病人多以内脏和血液病变为主,骨骼受累却常为首发症状,有很高的发生率,严重者可致残。


目前酶替代治疗为行之有效的治疗方法,可以减轻病人病情,提高病人生活质量。经过酶替代治疗,骨骼浸润病变多可得到逆转和改善,但骨坏死、骨硬化及椎体压缩却是不可逆性改变。因此,对本病造成的骨骼浸润的早期评估及监测十分重要。2000年,国际GD登记中心对GD骨病的统计数据表明,骨骼病变的影像检查阳性率可达94%。现将我院诊断的1例Ⅰ型GD骨骼病变的影像特点报告如下,并复习相关文献。


临床资料


病儿,女,1.5岁,因发现贫血、肝脾大2月余于2012年8月25日就诊。病儿2个月前经检查发现贫血、肝脾大,呈进行性加重。病后无抽搐等神经系统症状。既往无伤寒、肝炎、疟疾病史。精神、运动发育同正常同龄儿。查体:体质量10kg,神志清,重度贫血貌,全身无出血点,浅表淋巴结不大;胸骨无压痛;肝肋下5.5cmx,脾1线7cm,2线9cm,3线+1cm,质韧,无触痛。血常规:Hb42g/L,WBC3.4×109/L,PLT27×109/L,N0.65,L0.30,单核细胞0.04,嗜酸细胞0.01。肝、肾功能正常。B超检查示肝脾大。


X线检查:双股骨远端干骺端烧瓶样畸形,伴有骨质稀疏、骨皮质变薄;椎体压缩性骨折2处;腕骨片骨龄落后于同龄儿。双股骨MRI平扫:T1WI及T2WI骨髓内均可见异常信号,表现为T1WI、T2WI信号减低。骨髓检查:有核细胞增生明显活跃,粒系占0.425,各阶段比例及形态大致正常,红系占0.395,以中晚幼红细胞增生为主,形态未见异常;全片巨核细胞127个,血小板数减少;全片见数百个戈谢细胞,占10.5%,ACP和PAS染色强阳性。北京协和医院儿科遗传室对病儿的白细胞GC酶活性进行分析,结果示酶活性低于正常人平均值的20%,基因型为L444P/L444P纯合子。诊断为GDⅠ型。


讨论


概述


GD又称高雪病,是一种最常见的溶酶体贮积病,系溶酶体中酸性GC缺陷所致,为常染色体隐性遗传病。GC缺陷引起鞘脂代谢异常,导致葡萄糖脑苷脂贮积在网状内皮细胞的溶酶体中,累及肝、脾、骨髓、心、肺及神经系统,并形成典型的戈谢细胞。GD在世界各地均有发病,不同种族间发病率有很大差别。据估计,全球GDⅠ型发病率约1/5万~1/4万。GD临床上分为3型:Ⅰ型,无神经病变型,最常见,可见于任何年龄;Ⅱ型,急性神经病变型,婴儿期发病,有急性神经系统损害,多2岁前死亡;Ⅲ型,亚急性神经病变型,发病晚,病程进展慢。GD全部病例中,Ⅰ型病人约占95%,Ⅱ型仅占1%,Ⅲ型为2%~3%。多数病人有骨骼受侵,但轻重不一。


骨骼系统病理改变及发病机制


GD骨骼病变的病理基础为戈谢细胞对骨及骨髓的浸润。由于GC酶活性减低或缺乏,葡萄糖脑苷脂不能被正常降解,在骨髓腔内蓄积造成骨髓膨胀进而出现骨内压增高,使相邻细小动脉受压或管腔闭塞,导致慢性或急性缺血,长期反复发作形成骨坏死、骨硬化。骨质稀疏被认为是GD破骨细胞活性发生改变,导致骨吸收增加、骨形成减少,即成骨与破骨间失衡的结果。骨质稀疏与骨折危险增加直接相关。


骨干骺端密度不同程度的减低由戈谢细胞在干骺端的集中堆积所致;长骨干骺端再塑形障碍导致了烧瓶样畸形;细胞浸润及骨髓腔膨胀压迫双重作用的结果导致了骨皮质的变薄;骨硬化为不可逆性改变,主要见于重度GD病儿;而骨囊性病变较少发生。MAAS等认为戈谢细胞通过旁分泌效应器如细胞因子(白细胞介素1、白细胞介素6、肿瘤坏死因子)、溶酶体素等干扰了破骨细胞和成骨细胞的正常功能,上述细胞因子与炎症反应、骨吸收和(或)溶骨性病变相关。病变进展时受累部位由中轴骨向四肢骨发展。


骨骼病变影像特点


骨骼病变大致可归纳为三种:局灶性病变、局部病变、弥漫性病变。局灶性病变主要指骨硬化、骨坏死等不可逆性病变;局部病变主要指受累的骨髓腔附近骨质可逆性病变,如骨皮质变薄、长骨畸形等;弥漫性病变主要指骨量减少,普遍性的骨质稀疏。三种表现可以单独存在,亦可集中出现。骨质稀疏最常见。超过半数的病儿可见烧瓶样畸形、骨干骺端密度不同程度减低及骨皮质变薄,骨皮质变薄常见于同时有骨质稀疏及烧瓶样畸形征象的病儿。烧瓶样畸形阳性率高,相对于其他征象有特异性,有利于提示诊断。骨硬化及骨囊性病变的阳性率相对较低,骨硬化一旦发生为不可逆性改变。


研究显示,临床骨痛症状与影像改变不呈正比,骨骼浸润的各种征象的阳性率不一定与年龄段呈正比,Ⅰ型及Ⅲ型GD病儿影像表现的阳性率也存在差异。本例X线检查示双股骨远端干骺端烧瓶样畸形,伴有骨质稀疏、骨皮质变薄;腕骨片骨龄落后于同龄儿;有椎体压缩性骨折2处;双股骨MRI示T1WI及T2WI骨髓内均可见异常信号,表现为T1WI、T2WI信号减低。病儿的骨骼病变符合儿童GD特征性骨骼病变的典型特点,与张宁宁等报道一致。


骨骼病变的临床症状


骨痛症状很常见,可为急性或慢性疼痛,疼痛程度或轻或重,与影像学表现不一定一致。有时骨痛急性发作,疼痛剧烈,伴有发热、血白细胞和血红细胞沉降率升高,这种情况称为骨危象。此时X线平片上可见骨膜反应,核素骨扫描可见放射性减低,MRIT2加权相上可见病变区域高信号改变。此时MRI为首选影像检查手段。骨危象的症状和影像学表现很像骨髓炎发作,但前者没有毒血症,血培养也是阴性的。WENSTRUP等对既往报道的病例做回顾性总结发现,下胸段压缩骨折的椎体后移可突入椎管造成成角畸形,压迫脊髓,脊柱的病理性骨折可能会并发严重的神经压迫症状甚至危及病儿生命。本例病儿可见胸段脊柱呈弧形后突,2个椎体受累,椎体均匀变扁或楔形变,未发现病变椎体突入椎管压迫脊髓。有文献报道,50%以上的病儿存在生长落后和青春期发育延迟。


X线平片和MRI检查的临床意义


X线平片与MRI检查的敏感性是不同的,由于正常骨髓细胞被戈谢细胞代替,病变区于T1WI及T2WI上均为低信号,因此在X线平片上骨密度及形态发生改变之前,MRI即可有异常信号的体现。另外,对于戈谢细胞浸润骨髓及血管造成的骨髓水肿及梗死性病变,T2WI及脂肪抑制序列可呈明显高信号,因而MRI对于戈谢细胞浸润及对活动期的高敏感性可为临床进行早期诊断提供重要依据。


总之,GD的骨骼病变以高雪细胞的骨髓浸润和骨重塑形障碍为特征,并导致骨量减少、骨坏死等改变。充分认识和理解GD的骨骼系统表现对临床医生来说非常重要。影像学可提示GD的原发和继发性浸润及是否存在活动性病变。GD骨骼病变的影像表现有一定特征性,利用影像技术手段对本病造成的骨骼浸润进行早期评估及疗效监测十分重要。


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