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[糖尿病] 胰岛素性神经炎一例并文献复习

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发表于 2015-4-16 20:45 | 显示全部楼层 |阅读模式

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糖尿病周围神经病变(DPN)是临床上常见的糖尿病并发症之一,其中绝大多数表现为感觉异常、慢性轻中度疼痛,而表现为急性重度的痛性胰岛素性神经炎相对少见。现报道1例胰岛素性神经炎,并进一步复习文献。


病例资料  


患者女,19岁,学生。以“多饮、多尿、消瘦2个月,四肢疼痛40余天。”为主诉入院。患者2个月前无明显诱因出现“三多一少”症状,伴有明显乏力,当地医院测空腹血糖(FBG)13.0mmol/L,餐后血糖22.1 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)11.0%,尿酮体阳性,诊断为“糖尿病酮症”给予预混胰岛素治疗。后就诊于北京某医院,诊断为“1型糖尿病”,给予“三短一长“胰岛素强化降糖治疗, FBG 5.2~10.9 mmol/L,餐后2h血糖7.0~12.0mmol/L。一个半月前出现双侧下肢皮肤疼痛,尤其双侧大腿外侧显著,逐渐延及双上肢,躯干部,自述为“跳痛”“针刺感”、“灼热感”严重时夜不能寐。外院诊断为“糖尿病周围神经病变”,给予甲钴胺口服治疗,效果不佳。为进一步诊治入院。既往史及个人史无特殊,亦无糖尿病家族史。


体格检查


神志清,言语流利,表情焦虑,体位自主。甲状腺未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,腹软无压痛。心肺腹部未见异常。双下肢无水肿,足部动脉波动有力。四肢活动自如。神经专科检查:脊柱无压叩痛,理反射存在,四肢痛觉过敏,温度觉、震动觉、10 g尼龙丝试生验未见异常,踝反射未引出,四肢肌力Ⅴ级,双侧病理征阴性。


辅助检查


HbA1c 7.4%,肝功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能未见异常。尿常规、24h尿微量白蛋白正常。肾功能尿素氮3.55 mmol/L ↓ 肌酐 42.6μmol/L ↓,神经电生理检查: NCV双侧上下肢神经运动神经传导速度、感觉神经传导速度均正常,波幅可。四肢皮肤交感反应正常;接触性热痛诱发电位:双侧前臂、小腿刺激、头皮记录点引出波形,潜伏期正常。下肢动脉彩超:未见异常。


诊断与治疗


入院诊断:1型糖尿病合并糖尿病周围神经病变(胰岛素性神经炎)。


治疗:给予“三短一长”胰岛素强化降糖,避免血糖明显波动:门冬胰岛素7U(早)、 5U(午)、6U(晚)甘精胰岛素8 U睡前皮下注射。α-硫辛酸0.6 g/d静脉点滴,神经妥乐平7.2 U /d静脉点滴,依帕司他50 mg,3次/d口服,普瑞巴林150 mg 1~2次/d镇痛治疗12d后,用直观模拟量表(VAS)评价患者疼痛程度,由入院时9.5减至7.0分。3个月后随访患者疼痛明显好转,停用止痛药物,夜间睡眠可。


讨论  


胰岛素性神经炎是糖尿病周围神经病变一种特殊类型,最早于1933年由 Caravati报道,定义为糖尿病患者在应用胰岛素起始治疗后(多在4~8周)引起的急性痛性感觉障碍。由于胰岛素、口服降糖药均可以引起,病程中并无炎症参与的证据,因此“胰岛素性神经炎”这一名称并不准确。另外报道显示有长期胰岛素注射的患者经过加大胰岛素剂量后血糖显著下降诱发,而非胰岛素起始治疗,因此有学者建议称其为“快速血糖控制性急性痛性糖尿病神经病”(acute painful diabetic neuropathy of rapid glycaemic control,APDNRGC),也有人称为“治疗诱发性神经病变”(treatment induced neuropathy)。


该病目前尚无统一诊断标准,主要依靠患者的病史及临床症状、体征及相关特殊检查,且需排除脊髓病变、中毒性神经病变等。由于该病发病率低,文献多为个案报道,综合其临床特点为:(1)1型糖尿病、2型糖尿病均可发生,青中年多见;(2)男性多于女性;(3)起病前均有较高的HbA1c,多在高血糖有效控制后出现;(4)症状多样,疼痛剧烈,多夜间加重,以下肢远端、对称性烧灼痛、刺痛、电击样疼痛,可扩展至大腿、会阴、腹部、胸部、上肢、颈部;(5)体征少:踝反射减弱、消失多见;部分患者痛觉过敏。针刺、痛温觉、震动觉、触压觉多无明显异常;(6)神经电生理无异常或仅仅轻度异常;(7)因剧烈、持续性疼痛,常常伴有焦虑、抑郁等精神症状;(8)具有自限性。临床上需与糖尿病神经性恶液质(diabetic neuropathic cachexia)区别,后者表现为双侧对称性重度痛性周围神经病变,同时伴有明显体重减低、抑郁的患者,其症状与血糖变化无关,严重、突然的体重减轻为主要特点。


胰岛素性神经炎的病理机制目前不明确。除了氧化应激、蛋白激酶C活化、多元醇通路过度活化、糖基化终末产物增多以及神经营养因子减少等慢性高血糖导致的糖尿病周围神经病变病理机制参与外,针对该病症临床特点,依据相关研究,有研究者也提出了一些假说:


(1)神经内膜血液动力学异常说。该学说认为胰岛素性神经炎患者神经内膜出现明显新生血管或动静脉短路,由此引起血管“窃血”现象,进一步导致神经内膜缺血,从而神经损伤、疼痛。


(2)代谢异常说。该学说认为由于降糖治疗导致快速血糖下降会引起对神经细胞的低血糖状态,进而导致神经轴突变性。如果血糖下降过快得到纠正后,相对或绝对高血糖状态恢复,会引起神经内膜微血管改变。虽然有研究显示低血糖可导致神经损伤能支持这种假说,但让人不解的是该研究发现低血糖导致的神经损伤似乎主要影响大的运动神经纤维,而非与疼痛相关的小神经纤维。


(3)神经纤维的变性、再生学说。有组织病理学发现胰岛素性神经炎者神经纤维再生活跃。有研究通过皮肤活检显示随血糖改善神经纤维脱髓鞘改变是可逆的。该学说认为,正常人神经纤维再生是缓慢、无痛性的,而在糖尿病患者,由于代谢、血流的显著变化会导致快速的神经纤维退化及再生过程有其特殊性。一方面神经纤维的再生过快,另外一方面新生无髓鞘轴突兴奋性高,由此导致神经冲动的神经放电,引起疼痛。后期症状改善被认为是新生神经纤维的“成熟”的表现[7]。该过程或许能解释胰岛素性神经炎“自限性”这一临床特点。


(4)免疫损伤学说。该学说的提出是基于人们发现胰岛素自身抗体和发病年龄呈负相关这一现象。由于现有的证据少,这种假说并未得到学界普遍认同。总之,这一特殊类型的痛性神经营养病变病理机制多建立在较少的实验研究基础上,并且部分研究提出是通过组织活检这一侵袭性方法,研究不易重复,其可靠性还需进一步研究证实。


治疗上主要有病因治疗及对症治疗:


病因治疗常用的有抗氧化剂(α硫辛酸)、醛糖还原酶抑制剂(依帕司他)其中α硫辛酸无论在痛性糖尿病神经病变或非痛性糖尿病神,经病变均有明确疗效。对症治疗主要有三环类抗抑郁药(如阿米替林、丙咪嗪)、5-羟色胺再摄取抑制剂(如度罗西汀、文拉法辛)、抗惊厥剂(如加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平)、阿片类(如曲马多、吗啡、羟考酮)、局部治疗(0.075%辣椒素)。非药物治疗有近红外光疗、针灸、低强度激光、调频电磁神经刺激等,但这些方法的有效性有待进一步明确。


在对症镇痛治疗中,三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、抗惊厥剂三类药为痛性神经病变一线用药,如果治疗无效,可更换其他种类一线药物,必要时可联合应用。阿片类包括曲马多为二线选择用药,仅在一线用药无效时应用。值得一提的是,作为传统的解热镇痛药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)在缓解神经性疼痛方面的有效证据并不充分,有研究认为神经病理性疼痛患者对NSAIDs或对乙酰氨基酚易产生耐药,NSAIDs或许仅起安慰剂作用,因此不推荐常规应用。胰岛素性神经炎预后良好,极少复发,绝大多数患者在起病一年内完全缓解,由于该病引起的疼痛剧烈并由此引起焦虑、抑郁等精神症状,对患者身心损害巨大,临床上务必加强对胰岛素性神经炎的重视。尤其对处于高血糖状态的糖尿病患者,在降糖过程中,特别是在应用胰岛素降糖时避免血糖下降过快,以防诱发。临床治疗上需加强患者心理疏通,树立治愈信心,在对症治疗时注意相关药物的不良反应。


发表于 2020-3-15 10:15 | 显示全部楼层
谢谢分享,真是长见识了
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