冠脉支架置入患者行腹腔大出血探查术中2次心肺复苏麻醉处理一例

c****n

患者，男性，47岁，体重83 kg。因便血2年入院。查体：BP 140/100 mm Hg，HR 80次/分，RR 18次/分；双肺呼吸音清，心脏听诊：心律齐，未闻及杂音；ECG提示胸导多个导联ST-T改变，超声心动图提示左室顺应性减低，左室收缩功能正常，左室射血分数（LVEF）74%；结肠镜及活检病理提示直肠癌。

患者既往高血压10年，BP规律药物控制于130～140/90～100 mm Hg；冠心病6年，入院2月前外院冠脉造影提示左前降支（LAD）狭窄80%，回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）狭窄40%～50%，遂于LAD放置药物涂层支架（DES）1枚，支架术后开始阿司匹林+硫酸氯吡格雷抗血小板治疗，入院前因便血加重停用阿司匹林，维持每日硫酸氯吡格雷75 mg治疗直至术前。

入院后第8天，患者在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），手术顺利。术后第4天开始硫酸氯吡格雷联合低分子肝素治疗，第6天晨患者1 h内腹腔引流出2 000 ml血性液体，体温36℃，BP测不出，HR 110～140次/分，RR 20～30次/分，急查Hb 104g/L，考虑腹腔内手术创面大出血、失血性休克，拟急诊全麻下行剖腹探查术。

患者入室时意识清楚，精神烦躁，休克貌，BP 50/30mm Hg，SpO2测不出，HR 110次/分。测有创BP 60/40mm Hg，静注去氧肾上腺素，BP提升至80～90/50～60mm Hg，HR 80～100次/分，充分祛氮吸氧后开始全麻诱导：静注**3 mg、**100μg、丙泊酚50 mg、罗库溴铵70 mg，在BP 80～100/50～60 mm Hg，HR 80～110次/分时气管插管。吸入异氟醚1%，氧流量为1.5 L/min，吸入氧浓度100%，呼吸机参数：容量控制模式，VT 650 ml，RR 12～16次/分，吸呼比1：2。

行右锁骨下静脉穿刺置管后，静脉泵入去甲肾上腺素0.1μg·kg-1·min-1维持BP 110～130/60～70 mm Hg，SpO2 95%～100%。手术探查发现患者腹腔内手术创面广泛渗血，腹腔内吸出血性液体约1 200 ml，期间静脉快速输注晶体液1 000 ml、胶体液1 500 ml和浓缩红细胞（RBC）4 U、新鲜冰冻血浆（FFP）400ml。

术后1.5 h心电监护提示出现频发室性早搏，BP 110/60 mm Hg，SpO2 100%，立即静脉推注利多卡因200 mg，5min后心电监护提示室性心动过速，并很快转为室颤，立即启动心肺复苏（CPR），胸外心脏按压维持BP 120～150/70～80 mm Hg，分别予以冰帽头部降温，肾上腺素、阿托品、胺碘酮、异丙肾上腺素等静注，期间行单相电除颤360J共5次。

根据CPR期间血气结果pH 7.02、pCO2 63 mm Hg、pO2 160mml Hg、K+4.2 mM、Ca2+0.93 mM、Hb 60 g/L、BE-14.0 mM予以5%碳酸氢钠250 ml、葡萄糖酸钙2 g静注，并快速输血。CPR持续30 min后，心电监护提示转复窦性心律，静脉泵入去甲肾上腺素与肾上腺素维持HR 110次/分，BP 120～140/60～70 Fmm Hg，SPO2 100%。根据CPR后血气结果pH 7.21、pCO2 56 mm Hg、pO2 180 mm Hg、K+3.7 mM、Ca2+0.90 mM、Hb 54 g/L、BE-5.2 mM继续输注RBC、FFP，并静脉补充氯化钾、硫酸镁、葡萄糖酸钙等治疗。

继续手术探查1 h，心电监护提示患者再次出现室性心动过速，并很快转为室颤，立即再次启动CPR，胸外心脏按压维持BP 120～150/70～80 mm Hg，期间行单相电除颤360J共2次，根据CPR期间血气结果pH 7.14、pCO2 55mrn Hg、pO2 174 mm Hg、K+5.0 mM、Ca2+0.99 mM、Hb64 g/L、BE-9.9 mM予以5%碳酸氢钠250 ml、葡萄糖酸钙2 g、**10 mg静注。再次CPR持续20 min后，心电监护提示转复窦性心律。

CPR后血气结果pH 7.16、pCO2 62 mm Hg、pO2 220 mm Hg、K+4.8 mM、Ca2+1.08 mM、Hb 67 g/L、BE-6.7 mM，静脉泵入肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素维持HR 120次/分，BP 130～150/60～70mmHg，SpO2 100%，双瞳等大等圆，直径的4 mm，对光放射存在。手术继续进行1 h后结束，术[根据相关法规进行屏蔽]计出血3 500 ml，尿量2 000 ml，输入晶体液2 000 ml，胶体液2 500 ml，RBC10U，FFP 1 000 ml，术毕后顺利将患者转运至ICU。

ICU行床旁心脏超声提示心脏收缩功能尚可，未见心包积液；床旁胸部X线片正常。患者于术后3 d完全清醒，意识清楚，无感觉及运动障碍，术后10 d顺利脱离呼吸机并拔除气管插管，术后15 d转入普通病房，术后20 d出院。

讨论

本例患者术中2次发生室性心动过速与室颤的主要原因为：1、腹腔内大量出血后重度贫血，血液携氧能力严重降低，心肌氧供不足；2、失血性休克后代偿性HR增快，心肌氧耗增加；3、失血性休克后组织灌注差，无氧代谢产物堆积，严重代谢性酸中毒；4、冠状动脉DES置入后抗血小板治疗不规律，支架内继发血栓栓塞，心脏收缩功能受抑。

患者2个月前接受LAD置入DES，常规需要接受抗血小板治疗12个月以上以减少支架内栓塞风险。冠心病DES置入术后患者行非心脏急诊手术，为降低出血风险，围术期建议单一抗血小板药物（如阿司匹林）联合抗凝药物（如低分子肝素）治疗，并于术后尽早恢复双重抗血小板治疗。

本病例患者涉及到的可逆病因有低血容量、酸中毒及冠状动脉血栓形成等，两次CPR均能成功转复窦性心律并恢复自主循环，一方面得益于及时发现严重的室性心律失常并及时进行胸外按压维持循环灌注；另一方面得益于CPR期间及复苏后对可逆病因的积极纠正。术中管理方面需要充分平衡氧供与氧耗的矛盾。

在循环方面，术中BP波动不应超过术前基础血压的80%～120%，MAP：HR比值>1，并尽量维持SBP 90 mm Hg以上；在容量治疗方面，保证足够的前负荷的前提下，尽量维持Hct在30%以上，以保证血液携氧能力，满足器官氧合和灌注；在内环境方面，维持电解质水平正常将有助于降低心律失常的发生风险。

总结本病例的经验教训如下：（1）充分的风险评估，完善的术前准备；（2）术中突发特殊事件时，当事人需要保持头脑冷静、思路清楚，第一时间寻求帮助；（3）协调安排现场医务人员分工，并积极与相关科室协商会诊。