面部肿胀，是何原因？

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患者女，62岁，2012年10月出现左侧面部肿胀，逐渐加重，偶有疼痛，为求进一步诊治于2012年12月19日入住我口腔颌面外科。2012年11月6日因“反复大便带血2d，加重4d”入住我院普外科，诊断为“直肠癌”，并于2012年11月12日全麻插管下行“经腹会阴联合直肠癌根治术+乙状结肠单口造瘘术”，术后病检诊断为（直肠）高-中分化腺癌；癌组织侵破外膜层，肠旁淋巴结及盆腔淋巴结均可见癌转（8/10，1/1）；肠系膜可见癌转移结节。术后伤口愈合可，左下腹造瘘口无回缩及坏死，术后遵医嘱口服化疗药物替吉奥。

专科检查：颌面部不对称，左侧腮腺咬肌区弥漫性肿大，轻度压痛，左侧口角歪斜，张口中度受限，左腮腺导管口未见红肿，挤压导管口可见清亮液体溢出，左上第一磨牙对应颊粘膜区可扪及直径约为2 cm大小肿块，质中，活动度差，界限尚清，左侧下颌下可扪及数个直径约为1 cm大小淋巴结，呈融合状，质硬，活动度差。

面颅三维CT示：左下颌骨升支多发溶骨性骨质破坏，内侧骨板突破，其周边颞、咬肌体积明显增大，呈肿块状改变，实质密度不均，其内多发点片状致密影；右顶骨骨质破坏局部见软组织肿块影形成；颅内多发异常强化结节灶，考虑恶性肿瘤（转移性）可能性大。

入院后患者出现头痛及背部疼痛，予行PET-CT检查显示：骶前软组织增厚，相应部位异常放射性浓聚影，考虑术后改变可能性大；颅内多发转移瘤；右顶骨、左下颌骨、左肩胛骨、右第3后肋、第三胸椎右附件转移性变；双肾上腺转移瘤；左面颊部肿块针吸涂片示：血性背景中见多量淋巴细胞，少量的中性粒细胞及肌肉组织，部分肌纤维有变性。左侧颌下淋巴结针吸涂片：可见增生的淋巴细胞，部分细胞增生活跃，考虑淋巴结反应性增生。

讨论

依据Clausen等提出并经修改后的转移癌瘤的诊断标准如下:原发灶有明确的组织病理诊断，尽可能有X线表现支持；上、下颌骨或软组织转移灶有病理证实且病理表现一致,如果是骨转移则应有相应的X线片证实；若原发灶与转移灶接近,则须排除肿瘤的直接侵犯,即在两个肿瘤灶之间有一定距离的健康组织或器官相隔。颌骨转移瘤常与身体其它部位的转移瘤并存，本例患者原发灶已经过病理及X线片证实为高-中分化腺癌，肠旁淋巴结、盆腔淋巴结及肠系膜癌转移。

面颅三维CT及PET/CT均显示：左下颌骨升支多发溶骨性骨质破坏，右顶骨骨质破坏局部见软组织肿块影形成，本病例因自身放弃继续治疗，未能行颌骨及其他部位病理诊断，但结合临床有充分的理由考虑结肠癌术后全身多发转移可能性大，分析原因如下：目前PET-CT已被广泛用于多种肿瘤的诊断及治疗评估，尽管PET-CT存在假阳性和假阴性，但其总的诊断准确率在85%，诊断敏感性达98%，特别是在判断是否有肿瘤早期转移时有明显的优势。Susanne及其同事认为，判断多发性颌骨骨髓癌溶骨性改变的最灵敏的方法是PET/CT，能够取代传统放射线照相术成为金标准。

本例患者病情发展极快，局部软组织穿刺后病理结果显示为炎症表现,可能是转移癌灶生长快,组织坏死所致。PET-CT还能对肿瘤进行分期和再分期，指导和确定肿瘤的治疗方案、评价疗效。

在原发肿瘤没有控制的情况下局部转移灶不宜使用根治性治疗，根据PET-CT显示，本例患者直肠癌并全身多发转移癌，预示病情已属晚期，治疗原则上姑息疗法是唯一的治疗手段，颌骨转移的局部治疗总是接受放射治疗，通常是缓解疼痛的和可能防止丧失功能。