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[病例讨论] 直肠类癌重复癌一例

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发表于 2015-4-15 21:55 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例介绍:


患者,男,53岁。因“结肠癌术后9个月,发现大肠多发隆起1个月”入院。既往史无特殊。患者9个月前无明显诱因出现腹泻,间断口服止泻药物可缓解个月后出现大便带血伴腹痛,结肠镜检查提示距**18cm处见一巨大新生物,向腔内生长,肠腔明显狭窄,内镜无法通过,病理检查提示管状—绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变,浸润癌待排除。


行乙状结肠切除+小肠部分切除吻合术。术后大体标本病理检查提示乙状结肠高中分化腺癌,累及小肠局部浆膜并浸润至黏膜下层。术后恢复尚可,术后半年行6个周期化疗及1个周期(23次)放疗。术后 8个月余患者复查电子结肠镜检查提示乙状结肠癌术后,吻合口炎,降结肠息肉,直肠隆起性病变。


入院后査三大常规、血液生化、凝血功能、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原199及心电图等均正常。乙肝五项标志物均阴性。术后9个月在结肠镜下行降结肠息肉内镜下黏膜切除术(EMR);超声内镜检查提示直肠隆起起源于黏膜肌层,给予内镜黏膜下剥离术(ESD),手术顺利。术后直肠隆起病理提示直肠神经内分泌癌临床诊断为异时性直肠类癌重复癌


术后患者恢复较好,随访8个月余无特殊不适。


讨论:


随着内镜诊疗技术的发展,有关直肠类癌、重复癌越愈来愈多。但直肠类癌引起的重复癌报道较少。类癌亦称类癌瘤,是一种神经内分泌肿瘤,可通过分泌5-羟色胺、激肽类、组织胺等生物因子产生类癌综合征。因瘤细胞容易聚集成巢,病理形态似癌,但其生长缓慢,罕见转移,呈低度恶性,故称为类癌。绝大多数类癌发生于胃肠道,国内以直肠类癌占首位,国外以阑尾类癌最常见。直肠类癌多缺乏特异性或无临床症状,属于后肠类癌,也不产生血清素,一般不出现类癌综合征,多在内镜检查时发现。


本例患者也是因结肠癌术后常规结肠镜复查时发现。直肠类癌大多距**8cm以内,需重视直肠指诊的诊断价值。直肠指诊若触及可移动、质地较硬、光滑的圆形结节,需考虑直肠类癌的可能。直肠类癌多无特异表现,诊断主要依靠直肠指诊和内镜(包括超声内镜),其确诊需病理检查。直肠类癌直径<1cm者很少发生转移,可通过内理,包括EMR、ESD达到完全切除。完全切除标准为基底无类癌组织,各边缘有0.2cm以上非类癌组织。本例患者行ESD完全切除病灶。


1~2cm直肠类癌半数有转移,可局部扩大切除范围(包括距病灶边缘1cm以内的正常组织);病灶>2cm或浸及肌层直肠类癌转移发生率可达85%~90%,治疗则应按恶性肿瘤行根除性切除。因此,直肠类癌的恶性程度取决于肿瘤的大小、浸润深度及生长方式。肿瘤分期是影响预后的***因素,在不考虑其他因素时肿瘤的大小,病理分级不同其预后也不同。


重复癌也称多原发癌,是指同一个体或多个器官,同时(同时性重复癌)或先后(异时性重复癌)存在≥2个各自***的恶性肿瘤。重复癌的病因与机制至今未明可能与以下因素相关:(1)宿主的基因易感性及遗传因素:癌症患者多有基因易感,对外界环境的致癌因子包括大量吸烟、饮酒较为敏感;(2)放化疗:放化疗一方面存在治疗效应的同时,也可能导致正常细胞 DNA受损、转换、断裂等从而引起基因突变、染色畸变、癌基因被激活、抑癌基因丢失及免疫功能下降等;(3)生活环境及生活方式:包括生化毒物接触、吸烟、饮酒。本例患者先确诊结肠腺癌并行手术治疗,术后一直在行化、放疗,期间仍有间断吸烟,符合上述易感因素。此外,本例也是一例大肠重复癌患者,即两种不同癌细胞分布于大肠部位,可能与患者大肠组织细胞存在肿瘤基因易感性相关。本例患者已随访8个月,无不适。此患者仍在随访中。


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