直肠类癌重复癌一例

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病例介绍：

患者，男，53岁。因“结肠癌术后9个月，发现大肠多发隆起1个月”入院。既往史无特殊。患者9个月前无明显诱因出现腹泻，间断口服止泻药物可缓解个月后出现大便带血伴腹痛，结肠镜检查提示距**18cm处见一巨大新生物，向腔内生长，肠腔明显狭窄，内镜无法通过，病理检查提示管状—绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，浸润癌待排除。

行乙状结肠切除+小肠部分切除吻合术。术后大体标本病理检查提示乙状结肠高中分化腺癌，累及小肠局部浆膜并浸润至黏膜下层。术后恢复尚可，术后半年行6个周期化疗及1个周期(23次)放疗。术后 8个月余患者复查电子结肠镜检查提示乙状结肠癌术后，吻合口炎，降结肠息肉，直肠隆起性病变。

入院后査三大常规、血液生化、凝血功能、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原199及心电图等均正常。乙肝五项标志物均阴性。术后9个月在结肠镜下行降结肠息肉内镜下黏膜切除术（EMR)；超声内镜检查提示直肠隆起起源于黏膜肌层，给予内镜黏膜下剥离术（ESD)，手术顺利。术后直肠隆起病理提示直肠神经内分泌癌。临床诊断为异时性直肠类癌重复癌。

术后患者恢复较好，随访8个月余无特殊不适。

讨论：

随着内镜诊疗技术的发展，有关直肠类癌、重复癌越愈来愈多。但直肠类癌引起的重复癌报道较少。类癌亦称类癌瘤，是一种神经内分泌肿瘤，可通过分泌5-羟色胺、激肽类、组织胺等生物因子产生类癌综合征。因瘤细胞容易聚集成巢，病理形态似癌，但其生长缓慢，罕见转移，呈低度恶性，故称为类癌。绝大多数类癌发生于胃肠道，国内以直肠类癌占首位，国外以阑尾类癌最常见。直肠类癌多缺乏特异性或无临床症状，属于后肠类癌，也不产生血清素，一般不出现类癌综合征，多在内镜检查时发现。

本例患者也是因结肠癌术后常规结肠镜复查时发现。直肠类癌大多距**8cm以内，需重视直肠指诊的诊断价值。直肠指诊若触及可移动、质地较硬、光滑的圆形结节，需考虑直肠类癌的可能。直肠类癌多无特异表现，诊断主要依靠直肠指诊和内镜（包括超声内镜），其确诊需病理检查。直肠类癌直径<1cm者很少发生转移，可通过内理，包括EMR、ESD达到完全切除。完全切除标准为基底无类癌组织，各边缘有0.2cm以上非类癌组织。本例患者行ESD完全切除病灶。

1～2cm直肠类癌半数有转移，可局部扩大切除范围（包括距病灶边缘1cm以内的正常组织）；病灶>2cm或浸及肌层直肠类癌转移发生率可达85%～90%，治疗则应按恶性肿瘤行根除性切除。因此，直肠类癌的恶性程度取决于肿瘤的大小、浸润深度及生长方式。肿瘤分期是影响预后的***因素，在不考虑其他因素时肿瘤的大小，病理分级不同其预后也不同。

重复癌也称多原发癌，是指同一个体或多个器官，同时（同时性重复癌）或先后（异时性重复癌）存在≥2个各自***的恶性肿瘤。重复癌的病因与机制至今未明可能与以下因素相关：（1）宿主的基因易感性及遗传因素:癌症患者多有基因易感，对外界环境的致癌因子包括大量吸烟、饮酒较为敏感；（2）放化疗:放化疗一方面存在治疗效应的同时,也可能导致正常细胞 DNA受损、转换、断裂等从而引起基因突变、染色畸变、癌基因被激活、抑癌基因丢失及免疫功能下降等；（3）生活环境及生活方式:包括生化毒物接触、吸烟、饮酒。本例患者先确诊结肠腺癌并行手术治疗，术后一直在行化、放疗，期间仍有间断吸烟，符合上述易感因素。此外，本例也是一例大肠重复癌患者，即两种不同癌细胞分布于大肠部位，可能与患者大肠组织细胞存在肿瘤基因易感性相关。本例患者已随访8个月，无不适。此患者仍在随访中。