直肠癌乳腺转移一例

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病例资料：

患者女，28岁。因大便次数增多、大便变细1年，加重伴黏液血便1个月入院。患者无结直肠肿瘤及乳腺肿瘤家族史。半年前发现左乳肿物，生长较快，因当时处于哺乳期，未予诊治。

入院体检：一般情况好，浅表淋巴结无肿大，心、肺、腹部无明显阳性体征。左乳外上象限可触及一肿物，大小约5cm，边界清，质硬，活动可。

肛诊：齿状线上5cm处可于后壁触及菜花样肿物，肿物约占直肠管壁2/3周。

血清学检查示：CEA 3.2ng/ml，CA19-9 58.2U/ml，CA125 15.3U/ml，CA153 10.7U/ml。

盆腔核磁提示，肿瘤突破浆膜面、直肠窝及盆壁淋巴结转移。结肠镜示，距**5cm直肠后壁不规则形肿物增生。

活检病理示，直肠黏液腺癌，低分化，部分为印戒细胞癌。胸、腹部CT未见明显异常。乳腺超声提示，左乳外上象限肿物，大小4.8cm×2.1cm，边界尚清，形态欠规则，血流不丰富。为明确诊断行乳腺肿块穿剌活检病理示，黏液腺癌，可见少量印戒细胞。

免疫组化：CK7（-），CK20（+），CDX2（+），ER（-），PR（-）。结合细胞形态及免疫组化结果支持直肠癌乳腺转移。

因肿瘤分期较晚，患者失去手术机会，遂行奥沙利铂联合卡培他滨全身化疗。1个周期化疗后，患者因不全肠梗阻加重，遂行直肠局部放疗联合卡培他滨治疗，放疗后梗阻症状有所缓解。后继续原方案化疗联合贝伐单抗靶向治疗。2个周期化疗后，患者病情出现进展，肠梗阻症状加重，左侧乳腺肿块增大且右侧乳腺出现肿块。为缓解梗阻症状行肠造瘘术，术中见盆腔广泛转移。术后患者一般情况差，不能耐受化疗，仅给予姑息支持治疗，于确诊后9个月死亡。

讨论

乳腺转移性肿瘤并不常见，占所有乳腺恶性肿瘤的0.5%～6%，最常见的为对侧乳腺转移，其次常见的转移来源依次为恶性淋巴瘤、白血病、肺癌、恶性黑色素瘤、卵巢浆液性**状癌、胃癌、肾癌和类癌。直肠癌乳腺转移则更罕见。乳腺转移性肿瘤多见于35～45岁女性，肿块多累及乳腺外上象限，可单发或多发，如为多发结节，常常是转移性肿瘤的一个重要特点。乳腺钼靶和超声检查均无特征影像学表现，临床极易误诊。因此，最后确诊需要依靠病理诊断。直肠癌的常见病理类型为腺癌，约占75%～85%，黏液腺癌约占10%～25%，印戒细胞癌亦是一种特殊类型的直肠癌，生物学行为差，侵袭性高。原发性乳腺癌中，70%～80%为浸润性导管癌，而黏液腺癌或印戒细胞癌非常少见，一旦出现需结合病史首先除外胃肠道肿瘤的可能。免疫组织化学方法可鉴别原发性和转移性乳腺癌，其中直肠癌乳腺转移常表现为CK7（-），CK20和CDX2（+），原发性乳腺癌通常CK7、ER和PR均为（+），CK20（-）。

直肠癌转移方式有局部浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜蔓延以及种植转移等，临床常见的转移部位有肝、肺、脑、骨、腹膜等处。目前，直肠癌乳腺转移的机制尚未阐明，可能为：（1）肿瘤细胞沿结直肠的淋巴汇流，经胸导管汇入静脉后人体循环而造成乳腺转移；（2）肿瘤细胞侵入血管后进入门脉系统，经门静脉与肋间静脉的交通支而侵入乳腺组织；（3）肿瘤细胞在齿状线下侵入痔下静脉，经髂内静脉汇入体循环而引起乳腺转移。本例患者的肿瘤距肛缘3～5cm，侵及齿状线，推测可能为其出现乳腺转移的途径。

直肠癌乳腺转移后患者对化疗的反应差，病情进展快，大部分患者在乳腺转移1年内死亡。本例患者在确诊后给予XEL0X联合贝伐单抗靶向治疗方案，但肿瘤对治疗反应差，病情进展快，患者生存时间为9个月，与Singh等的报道结果一致。