巨大肾上腺嗜铬细胞瘤切除术 1 例麻醉管理

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嗜铬细胞瘤可分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素，临床表现有阵发性高血压、心悸、头痛和出汗等症状。患者手术过程中血流动力学产生剧烈波动可导致心脑血管意外危机生命，因而麻醉处理风险非常大。我院成功手术治疗 1 例巨大嗜铬细胞瘤，现将麻醉处理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1    一般资料   

某男，33 岁，发现血压增高伴阵发性头晕、心慌、多汗 2 年入院，既往血压最高达 230/150 mmHg。

入院检查：彩超示左肾上腺区有 11.7  cm×9.1  cm×8.6  cm中等回声包块，边界清楚；MRI平扫加增强示左侧肾上腺大小约 12.1  cm×10.3  cm×7.9  cm，表面光滑包膜完整。心电图提示ST-T改变、左室高电压；血压 175/92 mmHg、心律 96 次/min。入院诊断：左肾上腺嗜铬细胞瘤。

1.2    术前准备   

口服酚苄明 10 mg，3 次/d，1 周后晶体：胶体按 1：1 扩容，2000 mL/d，入院后 10 d行手术治疗。入室前 30 min肌注苯**钠 0.1 g、东莨菪碱 0.3 mg。

1.3    麻醉方法  

麻醉前将酚妥拉明、硝普钠、艾司洛尔、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物配置好备用。8:50 入室监测心律、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压，行左足背动脉穿刺置管测动脉血压、右颈内静脉置管测中心静脉压，入室血压 150/85 mmHg，心律 92 次/min。输入林格氏液、羟乙基淀粉氯化钠液各 500 mL扩容后，诱导插管控制呼吸，异氟醚持续吸入、**泵注静吸复合维持麻醉。

9:30 手术开始后硝普钠持续泵注调控血压。挤压肿瘤时血压最高达 195/100 mmHg、心律 124 次/min，间断单次静注酚妥拉明 2 mg、艾司洛尔 20 mg控制血压心律。10:40 阻断肿瘤血管后，血压最低至 90/50 mmHg，停用硝普钠，多巴胺与去甲肾上腺素分别泵注并进一步扩容维持血压。 11:45 手术结束，送麻醉恢复室观察至 13:50 停用血管活性药物，生命征平稳，拔管后送回病房。术后病理报告为良性嗜铬细胞瘤。

2 讨论

嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位嗜铬组织的肿瘤，以体内儿茶酚胺合成分泌异常增高为基本病理改变的疾病，可引起以高血压、代谢紊乱和心脏病变等不同临床症状，手术和麻醉风险极高。围术期嗜铬细胞瘤麻醉管理的主要目标在于早期对血流动力学的有效调控，良好的术前准备可起到减轻手术分离、切除肿瘤及肿瘤切除后血流动力学急剧紊乱的作用，所以α受体阻断药和容量扩充仍然被认为是术前准备的两个基本方法。

本例瘤体最大径超过 10  cm，属巨大嗜铬细胞瘤。麻醉体会如下：

（1）麻醉科应积极参与配合术前治疗，术前充分有效的药物治疗调控病理生理基础对降低手术并发症和病死率是非常必要的，α-受体阻滞剂和β-受体阻滞剂的合理使用配合容量治疗，明显缩短了术前准备时间，且麻醉期间血压较易调控；

（2）完善的术中监测和精准的药物泵注方式可及时有效地调控患者生命体征，麻醉前扩容可降低肿瘤切除后低血压发生的严重程度；

（3）减少了在麻醉后恢复室或重症监护病房的治疗时间，也减轻了患者经济负担；

（4）全身麻醉仍为嗜铬细胞瘤手术较好的麻醉方式，但麻醉管理仍要高度防止高血压危象、严重心律失常、低血压发生，确保患者安全。