椎动脉动脉瘤术前误诊为脑膜瘤

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患者男，53岁。因头痛20余天入院。CT提示右侧小脑脑桥角区直径约1．9cm类圆形稍高密度影；入院后MRI示枕骨大孔上缘、右侧小脑脑桥角区内下缘及延髓右前方异常信号结节影，大小1．8 cm×1．6 cm×1．5 cm，边缘清楚，信号欠均匀，T1WI以稍高信号主，T2WI、FLAIR及DWI以低信号为主，延髓受压，右侧小脑脑桥角池扩大，考虑脑膜瘤。

       拟全麻下左侧卧位行肿瘤切除术。术中见病变位于枕大孔水平偏右侧，呈球形膨大，壁光滑，与右椎动脉关系密切，但未见明显搏动；病变与延髓及枕大孔区硬脑膜均有粘连，延髓受压并向左侧移位。暴露椎动脉近心端后细针穿刺发生汹涌出血，证实为椎动脉动脉瘤。临时阻断椎动脉近心端后行动脉瘤夹闭术。手术较困难，出血量约800ml，两次临时阻断椎动脉，阻断时问分别约15 min、9 min。夹闭动脉瘤后切开瘤壁见瘤囊内含陈旧性血凝块及机化纤维组织。术后患者恢复较顺利，出院时神志清楚，对答切题，咽反射消失，但可基本正常进食。无明显面瘫及肢体活动障碍。

讨论
       大多数动脉瘤误诊发生在鞍区，最常见于未破裂的大型动脉瘤。部分大型动脉瘤可表现为占位效应如头痛、神经功能障碍或内分泌异常等，因无典型蛛网膜下腔出血的临床及影像表现，且受瘤内血栓、钙化的影响，CT、MRI上常表现为密度或信号不均的类圆形影像，易误诊为脑膜瘤、垂体瘤等实质性占位病变。

       而本例导致误诊的主要原因为：①动脉瘤不是以动脉瘤性蛛网膜下腔出血的典型形式发病，而表现出的较典型的常见肿瘤的占位效应，对临床医生造成误导；②瘤内血栓及纤维增生、甚至瘤壁钙化滋养血管形成导致影像表现不典型，难以与肿瘤相鉴别；③临床医生对与动脉瘤的鉴别诊断重视程度不够，术前检查不完善等。

       因此，影像科及临床医生应该重视该类情况的存在。对于位于椎动脉走行路径上或与椎动脉关系密切的圆形或类圆形占位性病变，应考虑到动脉瘤的可能，发现MRI有流空信号者最好做CTA、MRA或DSA以明确诊断。对怀疑有动脉瘤可能，而未能明确诊断者，术前应充分备血并做好处理动脉瘤的准备。

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不错。就是没有图片，下次把图片发上来
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