肾病在2014：新进展、新证据

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    急性肾损伤研究进展

    个体化水化疗法治疗造影剂肾病

    造影剂引起的急性肾损伤不仅造成住院时间延长、医疗费用增加，还与患者远期不良预后密切相关。水化治疗是防止造影剂肾病的常用方法，然而造影剂肾病水化治疗方案中生理盐水的最佳剂量、补液速度一直存有争议，并缺乏相应的循证医学证据。

    2014年5月，来自美国凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）医学中心的布拉尔（SS.Brar）及其研究团队在《柳叶刀》（Lancet）杂志上发布了POSEIDON研究（Prevention of Contrast Renal Injury with Different Hydration Strategies Trial），这一随机对照试验通过比较不同生理盐水水化策略对预防造影剂相关急性肾损伤的疗效，提出了一种较常规水化方案更为有效的个体化方案，对造影剂肾病的个体化防止具有重要意义。

    POSEIDON研究纳入了396例接受心脏介入治疗的成年患者，伴估算的肾小球滤过率（eGFR）≤60ml/（min/1.73m2）及合并至少一项造影剂肾病危险因素（糖尿病、充血性心力衰竭病史、高血压或年龄≥75岁）。

    所有患者在心脏介入术前均接受生理盐水水化1小时（3ml/kg），随后在术中测定左室舒张末压后（造影前）随机分入试验组，接受以左室舒张末压为依据的水化治疗方案[左室舒张末压<13mmHg,生理盐水补液速率5ml/（kg?h）；13——18mmHg,3ml/（kg?h），>18mmHg,1.5ml/（kg?h）],对照组接受传统水化治疗方案[生理盐水补液速率1.5ml/（kg?h）],两组的水化治疗均持续至术后4小时，均按造影前设定的补液速率进行。

    所有患者均采用非离子型低渗造影剂碘昔兰（ioxilan）。试验的主要终点为造影剂相关急性肾损伤（定义为血清肌酐浓度较基线升高25%或升高幅度≥0.5mg/dl）。

    POSEIDON试验显示，与常规水化治疗方案相比，以左室舒张末压为依据的水化治疗方案可以显著降低造影剂引起的急性肾损伤[6.7%对16.3%,危险度（RR）=0.41,95%可信区间（CI）0.22——0.79,P=0.005];试验组患者术后第6个月的主要临床不良事件（包括全因死亡、心肌梗死及肾脏替代治疗的复合事件）同样显著低于对照组患者（3.1%对9.5%,RR=0.32,95%CI0.13——0.79,P=0.009）。

    POSEIDON研究证实，对于接受心脏介入治疗的患者，以左室舒张末压为依据的水化治疗方案，在预防造影剂肾病方面，较传统水化方案更为安全有效。

    慢性肾脏病及终末期肾病研究进展

    降脂治疗不能延缓非透析CKD患者肾功能进展

    如何延缓慢性肾脏病（CKD）患者肾功能的进展，除了通过应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂以延缓蛋白尿引起的肾脏损伤，我们目前仍然缺乏更多安全有效的治疗措施。

    既往研究表明，降低血浆低密度脂蛋白（LDL）胆固醇的水平可以显著降低非透析CKD患者心血管事件发生的风险，但这一降脂治疗策略是否同样可以延缓非透析CKD（尤其是CKD3b期及以上）患者肾功能的恶化并无定论。

    2014年8月，由英国牛津大学海恩斯（R.Haynes）及其研究团队于《美国肾脏病学会杂志》（J Am Soc Nephrol）上发表的SHARP研究（The Study of Heart and Renal Protection）为我们提供了新的循证医学证据，这一多中心、随机对照试验共纳入6245例非透析CKD患者（男性，肌酐≥150μmol/L;女性，肌酐≥130μmol/L;其中63%的患者为CKD4——5期），随机分组予辛伐他汀20mg/d联合依折麦布10mg/d或安慰剂治疗，主要终点为终末期肾脏病（ESRD）（定义为进入维持性血液透析或接受肾脏移植）。

    结果显示，经过平均4.8年的随访，与对照组相比，辛伐他汀联合依折麦布治疗组LDL水平下降0.96mmol/L;两组间ESRD发生率无显著差异[33.9%（试验组）对34.6%（对照组），RR=0.97,95%CI0.89——1.05],两组间两项次要终点复合事件的发生率亦无显著差异（图1）。

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    该研究提示，通过辛伐他汀联合依折麦布治疗带来的血浆LDL水平的下降，并不能延缓非透析CKD患者五年内肾功能的进展。虽然降低血浆LDL胆固醇的水平可以显著降低非透析CKD患者心血管事件发生的风险，但就延缓肾功能而言，降低血浆LDL胆固醇水平的降脂治疗策略并不适用。

    低镁血症显著增加透析患者死亡风险

    尽管透析技术不断取得进展，透析患者的死亡率仍然显著高于正常人群，一些非传统危险因素（如炎症、氧化应激、营养不良等）在透析患者高死亡风险中所起的作用逐渐受到重视。有研究发现，在非透析CKD患者中，低镁血症与致死及非致死性心血管事件的发生显著相关。然而，对于透析人群，血镁浓度是否与死亡***相关一直缺乏相关临床资料。

    2014年1月，《国际肾脏》（Kidney Int）杂志刊发了一项来自日本的大型队列研究，提示低镁血症可显著增加透析患者的死亡风险。这项基于日本透析治疗协会登记系统数据库的队列研究，共纳入了142555例常规血液透析的成年患者，并根据患者基线血镁浓度将队列分成了6个水平。研究观察了队列样本的一年全因死亡率及一年特定病因的死亡率（包括心血管相关死亡率及非心血管相关死亡率）。

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    研究发现，透析患者血镁水平与其全因死亡风险呈“J”型曲线关系（图2），即：血镁水平小于2.7mg/dl时，血镁浓度越低，全因死亡风险越高，血镁水平大于3.1mg/dl时，血镁浓度越高，全因死亡风险越高；而当透析患者血镁浓度处于最低水平时（<2.3mg/dl），其全因死亡风险最高。透析患者心血管相关死亡风险及非心血管相关死亡风险与其血镁浓度呈现同样的关系。

    该项研究对探讨是否可以通过调整透析患者血镁水平以改善其远期预后具有重要意义。

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