PSA筛查在前列腺癌中的地位与争议热点

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    前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤。由于前列腺癌具有发病隐匿、病程较长、早期症状不典型等特点，使疾病的早期预防、早期诊断和治疗面临严峻的考验。在过去的30年间，前列腺特异性抗原（PSA）检测和直肠指检的推广应用已经显著提高了前列腺癌的早期诊断率，使部分患者能够通过早期手术获得治愈机会，但同时存在的筛查准确率低、医疗资源浪费、过度诊断和过度治疗等问题至今仍有争议。如何解读PSA筛查在前列腺癌的中的地位？本文将与临床医师和科研学者共同探讨。

    关于利用PSA进行前列腺癌筛查的利弊之争仍在继续目前，进行前列腺癌筛查的检测标志物主要是PSA,但关于利用PSA进行前列腺癌筛查的利弊之争仍在继续，各种研究结果也是不尽相同，甚至相互矛盾。欧洲的一系列前列腺癌筛查试验发现，以PSA进行筛查只对部分前列腺癌患者有益。因此，这个问题一直是ASCO、ESMO、AUA等学术年会上的讨论热点。由于前列腺癌发病的隐匿性，前列腺癌患者常常无症状，且非特定人群的PSA筛查准确性较低，同时可能导致不必要的穿刺活检，因此出现疼痛、出血、发热及感染等并发症。因此，全球主要专家学者及学术组织对PSA筛查的看法各持己见。例如，美国预防服务特别工作组（USPSTF）基于以下原因质疑PSA筛查：①PSA筛查对于减少前列腺癌致死率帮助甚微；②PSA筛查不能特异性诊断高侵袭性前列腺癌，并可能带来心理及生理上的伤害，如过度诊断和过度治疗造成精神损伤；③超声引导的前列腺癌活检可导致血尿或感染；④前列腺癌根治术可能引起尿失禁和阳痿。

    一些文献表明，局限性前列腺癌的5年存活率高达99%,而广泛转移的患者仅为31%,高侵袭性前列腺癌早期常发生微小转移。虽然PSA筛查不能改变前列腺癌的恶性程度，但使用PSA筛查对于前列腺癌的早期诊断有价值，可减少其死亡率。

    PSA筛查可挽救前列腺癌患者的生命

    美国泌尿学会（AUA）的专家认为PSA筛查可挽救前列腺癌患者的生命是毋庸置疑的。USPSTF专家组成员并不包含泌尿肿瘤学专家，可能低估了PSA的筛查作用，而过度夸大了其筛查的危害。因此基于上述各种因素，对于PSA筛查的利与弊尚未得出明确的结论，学者们再一次对PSA筛查的合理性和准确性进行了深度的争论。

    目前，最重要的相关研究是美国的PLCO研究和欧洲的前列腺癌随机筛查研究（ERSPC），这两项研究结果的发表已成为人们评价PSA筛查利与弊最主要的理论依据。

    PLCO研究  PLCO研究共纳入76685例受试者，在随访13年后统计数据发现：筛查组和对照组的前列腺癌累积发病率分别是11%和9.9%,两组患者的年龄、既往PSA检测结果和伴随疾病均无明显差异。这个结果可能提示PSA筛查未能使患者获益，但该研究受限于入组黑非洲裔和家族性患者比例过少、筛查组活检比例<50%和对照组PSA筛查比例>50%等因素影响，还有待进一步研究加以论证。

    ERSPC研究  ERSPC研究纳入了7个国家的182160例受试者，在随访11年后发现，4个国家的筛查组转移性前列腺癌的累积发病率为0.67%,而对照组为0.86%.其中瑞典单中心的数据显示PSA筛查明显将前列腺癌死亡率从0.9%降至0.5%.此项研究结果表明大部分前列腺癌患者可从PSA筛查中获益，并可减少前列腺癌患者的死亡率。因此，该研究结果与PLCO研究存在差异，证实了应用PSA筛查前列腺癌可能为患者带来明显生存获益，而与之相比所带来的危害则微不足道。

    是否进行前列腺癌PSA筛查的问题是如何筛查及针对哪些人群进行筛查美国Julia H.Hayes教授汇总研究刊登于《JAMA》的综述中推荐PSA筛查应主要用于：①年龄55——69岁患者；②正常情况下每隔一年筛查1次；③同时需综合考虑组织活检因素并密切随访。

    一项新的研究结果显示，前列腺根治性切除术后检测到PSA水平升高，早期进行治疗虽然会减少疾病的复发转移风险，但是即使没有进行解救治疗，许多患者在出现转移性疾病的临床表现之前就死于其他原因。研究显示，在初始治疗5年和10年PSA水平增加的前列腺癌患者中，分别有至少9.1%和15.6%的患者在一生中并未出现转移。因此，过度检查和过度治疗对一部分患者是不利的。医生必须权衡进行PSA筛查早期发现疾病复发和过度治疗可能带来的潜在危害之间的利弊。

    我国前列腺癌PSA筛查现状及应用前景

    我国人群前列腺癌的发病率远低于欧美国家，这可能与种族差异、PSA筛查和前列腺穿刺活检技术未普遍开展有关。由于我国医疗条件相对落后，多数前列腺癌患者出现症状后才到医院就诊，确诊时已处于疾病晚期，严重影响诊治疗效和患者预后。因此，提高精准的肿瘤诊断方法，实施有效的肿瘤预防手段，发展肿瘤防止体系迫在眉睫。因而，PSA筛查可能是前列腺癌早期防止的最佳选择。

    中华医学会泌尿外科分会制定的《中国前列腺癌诊断治疗指南2011版》建议：①年龄≥50岁的男性；②有下尿路症状的男性患者应进行常规PSA筛查和直肠指诊（DRE）；③对有前列腺癌家族史的患者应从45岁开始定期检查、随访；④对DRE异常、有临床症状或影像学异常的患者应进行PSA筛查，综合考虑必要时可行前列腺组织活检。

    PSA筛查仍存在许多缺陷：由于隐匿性前列腺癌无症状，也不会危及生命，目前尚不能明确接受治疗者是否比不接受治疗者生存时间更长；筛查及治疗带来的一些副反应却对患者造成了危害。研究显示，23%——42%检出的癌症是过度诊断的，预计在没有经筛查的情况下，根据诊断时的预期寿命及肿瘤的自然病程，且生存期内也不出现相关临床问题，而伴随对前列腺癌积极治疗产生的泌尿功能、性功能和肠道功能障碍却对生活质量产生了不良影响。另外，缺乏足量相关的筛查效果数据，使得PSA筛查的成本效益较难统计。因此，对PSA筛查的益处仍谨慎地较难确定。

    为减少PSA筛查的潜在危害，建议：①筛查人群年龄在55——69岁；②可每2年进行一次PSA筛查；③可考虑提高PSA活检阈值；④对低危人群可定期检查、随访。目前对PSA筛查的利与弊尚未有明确的定论，但研究者仍对其进行着不懈的探索。

    小结

    PSA筛查对前列腺癌的早期诊断和术后评估的确发挥了重要作用，PSA筛查为部分高危患者带来的生存获益以及过度检查给患者带来各方面的负担均不容忽视。综合考虑患者自身、社会、经济、人文等多方面因素，提高PSA筛查技术筛查的准确性、筛选最佳受试群体提高筛查的合理性、制定有效的筛查流程提高筛查的规范性，是未来前列腺癌PSA筛查的研究和发展方向。