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[病例讨论] 颜面部水肿3个月余

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发表于 2015-4-13 15:32 | 显示全部楼层 |阅读模式

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2015、4、13、3PM
基本资料     患者男性     63岁     汉族     农民   已婚
  主诉  颜面部水肿3个月余   
  现病史  患者自述5年前因活动后出现头昏眼花,胸闷、心慌,测量血压为180/100MMHG,给予硝苯地平缓释片、丹参舒心胶囊、阿司匹林口服至今。血压维持在140--150/90--100MMHG之间。3个月前,患者无诱因出现颜面部水肿,且波及双下肢水肿,尿量时多时少,无发热,无腰痛及血尿、无关节疼痛。自服利尿药无好转,在当地医院以“高血压冠心病肾炎"收住院,患者只记得首诊医生说肌酐高(具体不详).住院期间颜面部水肿时轻时重,始终存在。近几日患者感水肿较前有所加重,来诊。患者自发病以来食欲差,疲倦感、出汗少、怕冷。
  既往史  既往 高血压、冠心病病史5年余。无药物过敏史。
  个人史   生于原籍,无外地久居史。无特殊饮食习惯,无饮酒等不良嗜好。
  家族史   否认家族中有阳性病史可载。
  体格检查    T36度     P65次/分   R18次/分   BP 140/90MMHG   老年男性,神清,自主**查体合作。全身皮肤粘膜无异常,浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形,颜面部水肿,以双眼睑为甚。皮肤紧张、发亮,压之有凹陷。视物清。心、肺、腹、(---)。双下肢轻度水肿,压之轻度凹陷。活动如常。生理反射存在病理反射未引出。
   依据患者描述,脑里闪现过一个病,嘱患者明日去上级医院做一个相关检查。
    各位老师,不知您的诊断思路是否和我一样?



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参与人数 1专业分 +1 收起 理由
kangjing_dr + 1 感谢你提供病例讨论.

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发表于 2015-4-13 15:38 | 显示全部楼层
肾衰竭????,。?
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此消息发自iPhone版诊疗助手

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发表于 2015-4-13 16:26 | 显示全部楼层
低甲 查T3 T4

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发表于 2015-4-13 16:38 | 显示全部楼层
典型的脾肾阳虚,真武汤合五苓散,制附子量大

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发表于 2015-4-13 21:58 | 显示全部楼层
考虑与代谢、内分泌有关,查下甲功……
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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2015-4-13 22:06 | 显示全部楼层
如果用中医辨证这点资料是不够的,倒不如从中论治比较好,中医讲脾肺肾三脏共同完成人体的水液代谢,肺为水之上源,有通调水道的作用,中焦脾胃为水液代谢的枢纽,肾呢通过气化蒸腾作用控制膀胱的开合,这三脏如果有一脏不能正常工作就有可能使水液漫溢,皮肤四肢脏腑无处不到。因此中医治疗阳水上部水肿如眼睑等,以调通肺的气机多以汗发使水液排出体外,同时兼顾脾肾。治疗下肢水肿,如果按之凹陷久久不能恢复,这多半是阴水,多以脾肾阳虚为主,可以用真武等苓桂剂,但是水肿可以影响气血的运行又可多见淤血,常在利水药中加入丹参,当归,山楂等活血药。还有水液停聚又可以使人体垃圾淤积产生毒,还要适当选用清热解毒药如石韦,白花蛇舌草,公英等。但是肾病水肿的治疗期病在肾,临床治疗是却多以脾为治,脾有承上启下的作用,又是水谷化生之源,可生血统摄血,营养全身,因此治脾不仅可以使水液得通,人体脏腑机能恢复才会有动力,有点乱希望对患者有帮助。

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  • 浪漫海岸线+2因为不懂中医,所以不敢妄言。谢谢指导。
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发表于 2015-4-13 22:19 | 显示全部楼层
还要血压高中医也分许多情况如肝阳上亢,肝肾阴虚,肾阳虚,痰浊中阻型,气血阻滞等,有不同的临床特征进行辨别,病人有水肿现象而且脾胃又不太好,我考虑与湿邪中阻有一定的关系,我还会加入行气活血药,使气血得通,气血一通冠心病也会得到改善。
发表于 2015-4-14 03:54 | 显示全部楼层
肾性?甲减?;颜面部水肿考虑,上腔静脉综合征,下肢水原因很多,但是凹陷性应为血管功能性可能大。病史上不够详细。

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  • 浪漫海岸线+1其实患者病史极其简单,就是颜面水肿,余无阳性体征。
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发表于 2015-4-14 10:37 | 显示全部楼层
换下降压药物试试,是否CCB类药物导致?

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发表于 2015-4-14 11:03 | 显示全部楼层
甲减字数不够

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发表于 2015-4-14 11:33 | 显示全部楼层
肾功能损害

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发表于 2015-4-14 13:03 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2015-4-15 21:21 编辑

临床特点:
1.男,63岁;2.既往有高血压冠心病5年,长期服用CCB、丹参及阿司匹林;3.此次以“颜面部水肿3个月余 ”为主诉就诊;4.查体可见:BP 140/90MMHG   ,眼睑及双下肢轻度水肿,压之轻度凹陷。5.可疑的肾功损害(首诊医生说肌酐高。具体不详).
根据楼主提供的信息,试着分析一下:
1.首先考虑高血压肾损害:但鉴于患者服用降压药治疗,且控制良好,可能性小。
2.药物性肾损害:高度怀疑阿司匹林所致。据临床观察和动物实验证明,长期使用阿司匹林可发生间质性肾炎、肾**坏死、肾功能减退。可作肾活检协助诊断。
3.隐匿性肾炎:临床上以轻度蛋白尿和(或)血尿为主要临床表现,无水肿、高血压、及肾功能损害,故又被称为无症状性蛋白尿和(或)血尿。无急慢性肾炎病史,肾功能检查结果正常。多无明显临床症状或体征,而表现为单纯性血尿和(或)蛋白尿。以轻度蛋白尿为主者,尿蛋白定量一般<1.0g/24h,但无其他异常,称为单纯性蛋白尿型。可表现为**性蛋白尿,多见于青年人,男性较为常见。镜下血尿呈现持续性或间断性,在感冒后、劳累后尿中红细胞异常增加,甚至出现肉眼血尿。病情迁延,时轻时重。本例与之不符,可以排除。
4.甲状腺减退症:患者服利尿药无好转的浮肿以及自发病以来食欲差,疲倦感、出汗少、怕冷等表现让人不得不考虑甲减的可能。但可疑的肌酐高(具体不详)不好解释。必要时可作甲功检测辅助或排除诊断。

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发表于 2015-4-14 21:54 | 显示全部楼层
病例特点:
    1.老年男性患者;
    2.患有高血压冠心病5年余,服用硝苯地平缓释片、丹参舒心胶囊、阿司匹林等药物治疗,血压维持在140--150/90--100MMHG之间;
    3.出现颜面部水肿及双下肢水肿3个月,尿量时多时少,服用利尿药无效;
    4.肌酐高,住院期间颜面部水肿时轻时重,始终存在;
    5.伴随症状:发病以来食欲差,疲倦感、出汗少、怕冷;
    6.体查:T36度、P65次/分、R18次/分、BP 140/90MMHG,颜面部水肿、以双眼睑为甚,皮肤紧张、发亮、压之有凹陷,双下肢轻度水肿、压之轻度凹陷。
    试分析如下:
    该患者患有高血压、冠心病5年余,出现颜面部凹陷性水肿,加上首诊医生说“肌酐高”,多考虑***性水肿,但使用利尿药效差,住院治疗期间颜面部水肿始终存在,就应考虑其他原因了。结合患者存在有发病以来食欲差,疲倦感、出汗少、怕冷等伴随症状,首先考虑甲减的可能性大,需测定血清T3、T4、TSH等协诊;其他应排除上腔静脉压迫综合征,血管造影、CT、MRI 等检查协诊;硝苯地平缓释片不良反应,应详细了解患者服用药物的剂量等。

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发表于 2015-4-15 22:23 | 显示全部楼层
肾上腺CT排查嗜络细胞瘤,并查甲功
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发表于 2015-4-17 14:56 | 显示全部楼层
根据患者描述,嘱患者到上级医院做甲功检查、尿蛋白检测。已证实所患为 甲状腺功能减退症  收入院。
已记不得在哪本书中所见,但印象深刻 ;
     临床上凡遇水肿,利尿效果差,尿蛋白不高的患者,即使无其他明显临床症状,亦要检查甲状腺功能  。
发表于 2015-4-17 16:23 | 显示全部楼层
都很有道理,是去做肾穿刺?甲供,***性水肿该常规查吧!

不过我觉得可以在当地做个胸部CT,肿瘤所致的也有,曾经就遇到一个
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