儿童哮喘的诊断和管理（转帖）

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儿童哮喘的诊断和管理（上）（转帖）

哮喘是一种具有临床特征的疾病，患者病情反复发作，包括喘气、咳嗽和呼吸困难，以及生理性可变的气流堵塞。气道炎症有时也会增加到哮喘定义中；但其很少在临床实践中进行测量；一些医生将病毒引发的哮鸣音视为一种特殊的疾病。本文就学龄前儿童哮喘的诊断和管理给予实践观点。

罹患哮喘的人群
哮喘的流行病学具有广泛的地域差异，13-14岁有哮鸣音的儿童存在地域差异，如[根据相关法规进行屏蔽]低于1%，而新西兰超过30%，6-7岁有哮鸣音的儿童在印度低于3%，而哥斯达黎加近40%。在英国，过敏体质是与哮喘相关的一个重要因素。在发达国家，哮喘风险增加的因素包括：1.哮喘和过敏性疾病阳性家族史，2.妊娠期母亲吸烟，3.对变应原的早期致敏。目前已发现大量“哮喘基因”，并且明确哮喘是一种复杂的多基因遗产疾病。在发展中国家，过敏体质通常与哮喘无关；而使用生物燃料，香烟烟雾和病毒感染似乎与哮喘相关。

哮喘的临床特征
所有儿童都有间歇性呼吸系统症状，但大多并非哮喘。哮喘管理的首要条件是了解正常儿童疾病范围。通常情况下，儿童每年有超过10次的病毒相关性感冒，症状持续2周以上；非特异性呼吸道感染也可能持续2周以上。
哮喘诊断的确立过程应进行至少2次诊查。第一步是建立详细的病例史和进行体检，重点是排除其它引起呼吸道系统的原因（表1）。若患者有哮鸣音、干咳和呼吸困难通常说明为哮喘。夜间症状典型恶化并与具体的触发机制相关，如病毒性上呼吸道感染，运动，暴露于烟雾和过敏原下。父母使用“喘气“描述广泛的呼吸系统杂音。

                               
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“咳嗽变异性“哮喘是一个广受争议的话题。虽然一些儿童可能具有咳嗽和无哮鸣音作为哮喘的特征，但这种情况较少。社区中，由哮喘引发的孤立性慢性干咳较少见。我们不会将此种情况诊断为哮喘，除非患者具有呼吸困难史，以及具有咳嗽和哮鸣音中的任何一种或两种兼有。
表2  列出了转诊至二级护理的指征。若有疑似非哮喘的特征，应按照指征转诊至二级护理。

                               
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哮喘的确诊
图1中列出了哮喘的建议诊断流程。若怀疑哮喘，使用峰值流量计进行以下三种尝试记录可变性气流堵塞。

                               
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1.若峰值流量低于相应年龄的正常范围，给予患者短效β2受体激动剂（例如，使用计量吸入器给予400 ug沙丁胺醇）20 min后，峰值流量改善≥12%可确定可变性气流堵塞。
2.若峰值流量正常，那么2周的家庭监测可能确诊哮喘；若患者症状持续，而峰值流量表是扁平直线（或在正常范围内变化），则很难进行哮喘的确诊。峰值流量的可变性≥15%可强烈提示哮喘；同样，在家中给予儿童β2受体激动剂20 min后，峰值流量改善≥12%可支持哮喘的诊断。但应当承认，符合峰流量的监测往往不佳。
3.若峰流量正常，可考虑让儿童跑步10 min，可以在平地或上下台阶处。

以上检测方法无一种可敏感诊断哮喘。常规胸片不需要；普通胸片不能排除重症疾病。

偶尔的哮喘治疗盲性研究可视为合理的。目前尚无证据基础推荐特定的研究方案；我们使用3个阶段的方法，最好在家中结合峰流量测量已记录峰流量改善。

1.初始治疗通过使用计量吸入器给予相当倍氯米松200 ug 2次/d的药物。
2.第6周进行重新评估；若症状无改善则不太可能是哮喘，停止治疗并考虑转诊观察；若症状消失，停止治疗并在6周后进行重新评估。
3，若症状6周后复发，重新吸入低剂量糖皮质激素，根据患者响应情况进行适当的剂量调整。

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儿童哮喘的诊断和管理（转帖）（下）

哮喘是儿童的常见病，近期英国一项成人和儿童哮喘相关死亡的报告强调，近一半死于哮喘的患者本可通过哮喘的基础管理而生存。

儿童哮喘的管理
近期英国一项成人和儿童哮喘相关死亡的报告强调，近一半死于哮喘的患者本可通过哮喘的基础管理而生存。

                               
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药物治疗
国家和国际指南中已较好的总结了哮喘的基本管理步骤。所有指南均赞成哮喘预防止疗的一线药物应是吸入糖皮质激素。目前无证据支持联合使用吸入药物作为儿童一线治疗。重要的是，最佳的补充治疗提供有效响应（BADGER）研究显示，大多哮喘儿童对吸入性糖皮质激素剂量反应曲线的平台期是200 ug/d 氟替卡松或相当剂量的药物，很少有儿童获益于逐步增加至剂量500 ug/d。儿童最佳响应是增加长效β2受体激动剂，一些儿童也对白三烯受体拮抗剂产生响应。
因此，我们推荐那些对200 ug/d 氟替卡松加任何其它治疗无响应的哮喘儿童，应将其视为治疗失败进行管理，而非逐渐增加药物治疗。

不利的环境因素
必须强调指出，香烟烟雾对哮喘预后不利。暴露于家庭磨具中也可能是有害的。可考虑对儿童进行皮肤点**测试确定儿童对家养宠物的过敏性。过敏性人群是否会从避免接触屋尘螨中获益目前仍存争议，并且应该大多指南均未推荐。但对重度哮喘患者可考虑进行多方面干预。

合并症
儿童具有肥胖，鼻窦炎，食物过敏，呼吸功能失调和心理问题等合并症可能加剧呼吸道症状。经常发现胃食管反流，但治疗不能影响哮喘预后。肥胖的鉴别较治疗容易的多；肥胖可能导致呼吸困难，但与哮喘无关，从而对哮喘的诊断产生混淆。鼻窦炎的治疗是否可改善下呼吸道炎症，目前仍存争议，但上呼吸道症状应依赖于自身状况进行治疗。食物过敏与重症哮喘尤其相关。呼吸功能失调相当重要，并且经常被低估。其可能引起哮鸣音，并与感觉异常、喉咙痛、声音嘶哑相关。但不会发生于睡眠时。
根据哮喘急性发作视频，哮喘的诊断显而易见；家长应使用激动电话记录数据。可疑病例的确诊可由经验丰富的专家进行诊断并在运动中进行喉镜检查。
26%死于哮喘的患者确认有哮喘，并且以我们的经验看来，这些在重症哮喘儿童中常见。

                               
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哮喘治疗方案
哮喘治疗方案未充分利用被视为与不良预后相关。治疗方案的目的是指导年轻人群和家长对哮喘维持治疗，如何避免哮喘发作，症状恶化时如何处理（尤其是哮喘急性发作）。有多种标准方案可供使用，方案的选择应进行定期复查和更新。长期来看，大多儿童不能每日两次可靠地测量其呼吸峰流量。但对病毒性感冒或症状增加时的及时测量可促使改变治疗方案和获得医疗关注。
目前的主要挑战是，在不造成困扰的前提下，家庭能了解哮喘的严重性。可能会有用的语言包括“哮喘是一种可能会非常严重的疾病，但若进行适当的管理不会影响您孩子的生活。但是，若忽视治疗，您孩子的病情会加重并恶化，我们必须牢记这点。”
　　
定期随访
如儿童时期所有疾病一样，定期和针对性的随访非常关键。应评估儿童基本健康状况，包括身高和体重，免疫接种，尤其是抗流感能力。生长障碍可能与吸入性糖皮质激素过度治疗、哮喘控制不佳和意料之外的巧合诊断相关。应评估哮喘的每日控制，短效β2受体激动剂的使用，以及儿童是否因哮喘入住急诊。无论初始诊断哮喘的医生如何杰出，都要考虑漏诊或误诊的可能。
总之，治疗的依从性，包括吸入设备的充分性都应进行检查。依从性的评估较困难，需仔细进行（表4列出了一些可用的方法）。

生物标志物的作用
对生物标志物探索的增加促进了哮喘的治疗。目前尚无证据表明任何生物标志物可用于儿童哮喘的管理。不同于成人，儿童中血液中嗜酸性粒细胞水平与气道中嗜酸性粒细胞水平无较好相关性；随时间进程，呼出气一氧化氮和气道嗜酸性粒细胞也会无相关性。
　　
哮喘急性发作的管理
哮喘发作可以是立即致命性的，可预测未来临床过程和随后的哮喘发作，也可能与正常气道生长受损相关。
英国证据指出，大多与哮喘发作相关的死亡是为接受专门护理的患者。初级保健医生必须警惕监测具有高风险“轻度”哮喘患者和不定期入院的患者。

                               
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哮喘治疗失败的管理
广义而言，治疗失败可导致日常症状持续或需口服糖皮质激素治疗的急性哮喘反复发作，或两者兼具。将患者转诊至专科护理的指征主要依赖于治疗医生的临床经验。

                               
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持续性症状
治疗失败的常见原因是误诊和治疗依从性差，因此要检查患者依从性和吸入设备（表4）。
尤其重要的是要记住呼吸功能障碍的症状。
　　
急性哮喘发作
急性哮喘发作一次后，需关注患者的反应以判断是否有可逆性问题引起的急性事件，以及对患者的管理是否正确。
结合致敏性、过敏原的暴露和病毒感染可较好的预测哮喘发作，其中仅过敏原的暴露可调整。吸入糖皮质激素可预防过敏性哮喘患者的急性发作。关注患者的依从性、优化吸入糖皮质激素计量和降低过敏原的暴露对哮喘儿童是至关重要的。较差的基线控制与哮喘发作风险相关，必须降低此类风险。
需时刻关注儿童哮喘急性发作的管理，无论儿童是否入院。
虽然不可能完全避免哮喘发作，但降低发作风险和优化哮喘管理可控制哮喘急性发作。
　　
间隙性病毒诱发性喘息的管理
不论是否存在哮喘，青春期是疾病管理的困难时期。风险行为包括尝试吸烟、电子烟和滥用其它物品均较常见并影响哮喘的控制。青少年对疾病和症状的[根据相关法规进行屏蔽]，可能不愿进行规律性治疗。
虽然缺乏儿科实践管理的有效证据，联合布**和福莫特罗较单独使用β2受体激动剂更加安全。需要时间和耐心，以及适当的妥协以帮助儿童进行自身哮喘的安全管理。

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{MOD}，学习了。

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{MOD}，学习了。