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20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物，作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药，在临床广泛应用，特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。本文回顾性总结了甘露醇在神经学科疾病中的使用情况，提出临床应用中的一些误区及用药经验。
甘露醇的应用误区
⑴ 只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静脉点滴。就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上，甘露醇的说明书上很清楚地注明，颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)，且除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。有研究表明，自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率(85.7%)显著高于8小时以后使用甘露醇的患者(17.2%)。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。
⑵ 不了解颅内压，甘露醇用量过大。甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防止脑疝形成的同时，也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果。
⑶ 甘露醇用时过长。甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症;实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静脉点滴时，可造成渗透性肾病(又称甘露醇肾病);甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿;大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。
⑷ 甘露醇静脉点滴，越快越好。甘露醇的输入速度以10ml/min～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。
⑸ 脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。
⑹ 甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57%～72%，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在人体内代谢与体内胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖增高，且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂。
甘露醇临床应用经验
20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后10min～20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%～90%。约1h后颅内压开始回升，约4h～8h回升到用药前水平。一般用量：1.d～2g.d，0.25g/次～0.5g/次，3次/d～4次/d。输入速度以10ml/min～15ml/min为宜。
甘露醇应用注意点
(1)静脉点滴过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。
(2)甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，减少用量。
(3)每克甘露醇约排尿10ml，进行性肾衰、肺水肿、颅内活动性出血(开颅手术除外)者慎用，老年及心衰者联合速尿，应用中注意水电解质平衡。
甘露醇临床应用指导
最好在颅内压监测下，调整用药。颅内压(ICP)正常成人为0.7kpa～2.0kpa(5mmHg～15mmHg)，儿童为0.4kpa～1.0kpa(3.0mmHg～7.5mmHg)。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。
颅内压(ICP)监测临床意义：① 量化监测颅内压。② 了解颅内压容积代偿能力。③ 早期发现颅内病变，早期予以处理。④ 监测脑灌注压(CPP)与脑血流量(CBF)：CPP=平均动脉压(MSAP)-平均颅内压(MICP);CBF=CPP/CVR(脑血管阻力)。正常的CPP 9.3kpa～12.0kpa。当ICP>5.3kpa，CPP<6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时，颅内血流几乎停止，患者可在20秒内进入昏迷状态，4min～8min可能进入植物生存状态甚至死亡。⑤ 指导治疗，调整脱水剂、血管解痉剂等用量。⑥ 提高疗效，降低死亡率。⑦ 判断预后。
临床颅内压简易判断方法
⑴ 急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视**水肿，视**水肿一般在急性颅内高压3d～4d出现，7d达高峰;Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。
⑵ 甘露醇应用后10min～15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。
⑶ 下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。
⑷ 病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。
⑸ 血管性头痛，静脉点滴甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。
⑹ 静脉点滴甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。
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发表于 2015-4-11 19:56
发表于 2015-4-11 20:17
发表于 2015-4-11 22:34
刘福州