从外科角度谈儿童肠系膜淋巴结肿大的诊治经验

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从外科角度谈儿童肠系膜淋巴结肿大的诊治经验

    临床工作中，儿科门诊中感染的患儿很多，腹部超声检查多数提示肠系膜淋巴结肿大或腹腔淋巴结肿大，儿科医生有时感到很困惑，不知如何应对。本文仅就笔者在外科临床实践中的经验体会加以总结，部分个人观点仅供临床医生实践时参考。

    1 儿童肠系膜淋巴结肿大的原因

    1.1 年龄淋巴结的构造和大小随年龄的增长而有所改变。新生儿淋巴结内的淋巴小结均无生发中心，生后数月明显，到青春期时，结内淋巴组织达到发育的最高峰；以后逐渐出现退化现象，表现为淋巴结的体积减小。
    1.2 饮食饮食对淋巴结内的淋巴组织可产生直接影响。当食物内含有大量脂肪和蛋白质时，则出现淋巴细胞增生现象。当长期饥饿或营养不良时，淋巴组织萎缩，淋巴细胞减少。当维生素B缺乏时，亦会出现淋巴组织萎缩的表现。
    1.3 内分泌因素内分泌因素对淋巴组织也有较大影响。例如促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素可使淋巴组织萎缩，如果将腺垂体或肾上腺皮质切除，则淋巴结的体积增大，重量增加。在饥饿状态下注射少量胰岛素，可引起明显的淋巴细胞增生。甲状腺对淋巴结的影响较小。
    1.4 淋巴结反应性增生比较常见的原因是淋巴结反应性增生或淋巴结反应性肿大。淋巴结是沿淋巴管分布的防御器官，其主要功能是过滤淋巴液和参与免疫应答等。淋巴结过滤淋巴液时，当含有细菌、寄生虫、病毒、毒素、炎性因子、坏死细胞等**物的淋巴液经过淋巴结，可使淋巴结中的巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞迅速增多，吞噬并清除上述**物，从而使局部淋巴结反应性肿大，增生。儿童当前或近期处于呼吸道感染，消化道感染或全身感染状态下，细菌或毒素等通过各种途径侵及消化道，使相应区域的肠系膜淋巴结反应性增生并肿大，这是儿童肠系膜淋巴结肿大的常见原因，一般情况下，这种肠系膜淋巴结反应性增生或肿大，在炎症消除，外界**因素消失后会恢复正常。因此，这种淋巴结反应性增生或肿大是可逆的。
    1.5 其他少见原因包括恶性淋巴瘤、肠系膜淋巴结结核、肠系膜Castleman’s 病、Kimura’s 病等，小儿肠系膜淋巴结化脓性炎症在临床上非常罕见。

    2 诊断及鉴别诊断
    儿童肠系膜淋巴结为大小不一的椭圆形灰红色小体，位于肠系膜的两层腹膜之间，肉眼观察不到，一般情况下很难触摸到，因此儿童肠系膜淋巴结是否肿大通常情况下只能依靠腹部影像学检查（超声、CT 或MRI）判定，目前应用最广泛的是腹部超声检查。
    肠系膜淋巴结肿大在儿童中很常见，然而无论在影像领域还是儿科领域，目前没有统一的公认的儿童肠系膜淋巴结肿大的诊断标准，不同的医院，不同的医生有不同的诊断标准。有医生认为超声诊断肠系膜淋巴结肿大标准为：一个切
面内肠系膜区域显示3 个以上淋巴结，淋巴结长径＞1.0 cm，短径＞0.5 cm，长径/短径＞2；有医生则认为超声下一个切面内肠系膜区域显示3 个以上淋巴结，淋巴结长径＞1.5 cm，短径＞0.5 cm 才可以诊断肠系膜淋巴结肿大；有医生
认为淋巴结短径＞0.4 cm 即为肠系膜淋巴结肿大；还有医生认为腹部CT 下肠系膜淋巴结短径＞0.8 cm 即可诊断肠系膜淋巴结肿大。由于没有统一的诊断标准，故在临床工作中，肠系膜淋巴结肿大或腹腔淋巴结肿大的影像报告很常见。
    儿童肠系膜淋巴结肿大大多数为合并感染或外界**所致的肠系膜淋巴结反应性肿大、增生，其他少见的肠系膜淋巴结肿大的原因如恶性淋巴瘤、肠系膜淋巴结结核、肠系膜Castleman’s 病、Kimura’s 病等，需要外科手术行淋巴结病理活检确定诊断。
    临床工作中，下列情况建议进一步详细检查或手术行淋巴结病理活检。
  （1）超声或CT 提示肠系膜淋巴结肿大，影像学表现怀疑恶性者。
  （2）超声或CT 提示肠系膜淋巴结肿大，同时合并其他部位的淋巴结肿大，包括颈部、腹股沟、纵隔、腋下等，系统抗炎治疗不见好转者。
  （3）超声或CT 提示肠系膜淋巴结肿大，直径大于3.0 cm 者。
  （4）超声或CT提示肠系膜淋巴结肿大，同时合并原因不明的肝脾肿大，贫血者。
  （5）临床怀疑结核感染，超声或CT提示肠系膜淋巴结肿大，腹腔结核不除外，怀疑肠系膜淋巴结结核者。
    值得注意的是，肠系膜淋巴结肿大不一定是肠系膜淋巴结炎，大多数为淋巴结反应性增生（肿大）。肠系膜淋巴结肿大并无特异性症状，可表现为腹痛，呕吐等。除一些少见的特异性感染外，如肠结核所致肠系膜淋巴结结核，小儿肠系膜淋巴结化脓性炎症在临床上是很罕见的。笔者从事小儿普外临床工作20 余年中，在临床上未遇到过因肠系膜淋巴结化脓性炎症而需要外科手术的病例。文献中也从未见有肠系膜化脓性淋巴结炎的报道。虽然有医生在一些手术中发现有肠系膜肿大而诊断为“肠系膜淋巴结炎”，但并无组织学和病理学的依据，病理回报大多为淋巴结反应性增生。

    3 处理
    对于腹部超声检查提示肠系膜淋巴结肿大或腹腔淋巴结肿大的情况，单就腹腔淋巴结肿大本身而然，无需应用抗生素，无需处理。对于合并的其他感染，可以根据具体情况抗炎治疗或抗病毒治疗1～2 周，感染消除后复查腹腔超声，绝大多数情况下，肠系膜淋巴结变小或恢复正常，甚至消失。对于抗感染治疗后复查腹部超声或CT 淋巴结体积没有减小的病例，应该进一步详细全面检查，并且密切随访。

    综述所述，儿童肠系膜淋巴结肿大依靠腹部影像学检查诊断，目前没有统一的公认的儿童肠系膜淋巴结肿大的诊断标准。儿童肠系膜淋巴结肿大临床上较常见，大多数情况下是在合并其他感染时引起的肠系膜淋巴结反应性肿大、增生，无需处理干预。少数情况下可考虑为恶性病变或其他少见病变，需要进一步检查或行淋巴结病理活检确定诊断。

白玉作：中国医科大学附属盛京医院小儿外科

中国实用儿科杂志2014 年第5 期

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检查标准不明确 可能导致过度医疗

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