聂绍平：复杂情况下使用药物洗脱支架

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    冠脉介入技术挽救了无数生命，然而，支架这个“不速之客”,难免带来一些棘手的难题。3月20日的CIT 2015药物洗脱支架研讨会上，首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授就复杂临床情况下使用药物洗脱支架的常见问题进行讲解。
    非心脏手术首先可根据不同的手术类型，初步评估其手术出血风险的危险程度。比如口腔手术等小手术属于低出血风险，支气管镜、骨科手术等属于中度出血风险，而肺切除、肠息肉摘除及心脏瓣膜手术、冠脉搭桥等，则属于高出血风险和极高出血风险。
    其次，关于非心脏手术患者双联抗血小板治疗（DAPT）时间，2014年ESC-ESA指南给出建议，对于新近置入金属裸支架（BMS）的患者，DAPT时间尽可能用到3个月以上，最短可减少至4周（推荐等级Ⅱa,B）；新近置入药物洗脱支架（DES）的患者，DAPT时间不超过12个月，使用新一代DES的患者可考虑缩短至6个月（推荐等级Ⅱa,B）；单纯行球囊扩张的患者，术后DAPT时间2周即可（推荐等级Ⅱa,B）。
    最后，不同手术需采取不同的策略。对于急诊手术，不考虑DAPT的影响；半择期手术，需根据患者的个体情况评价是否可缩短DAPT时间；择期手术，则手术时间可适当推迟，尽可能保证足够的DAPT时间。
    停药时先停阿司匹林，最后停血小板P2Y12受体拮抗剂。2014年AHA-ACC指南建议，对于行支架置入4——6周以内的患者，择期手术应适当推迟；非择期手术根据具体情况可继续DAPT,除非必须停药。
    高出血风险高出血风险与患者因素、药物因素、药物剂量、用药时间等多种因素相关。对此，欧美指南给出了一些原则性的推荐，建议使用新一代DES的高出血风险稳定性冠心病（SCAD）患者，必要时DAPT时间可缩短至6个月以内（推荐等级Ⅱb,A）。
    DAPT依从性依丛性受患者经济状况、受教育水平、社会心理因素等复杂因素影响，新近的指南认为，随着新一代DES的使用，依从性不是一个需要重点考虑的问题和影响因素，因而无需过多考虑。