GINA新版指南解读——与儿童哮喘相关内容

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    作者：中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科 尚云晓 冯雍支气管哮喘（简称哮喘）是小儿常见慢性肺部疾病，早期确诊及规范化治疗对预后至关重要。全球哮喘防止创议（GINA）委员会自1993年成立以来，一直致力于在全球范围内推广哮喘的防止策略。GINA方案1995年首次出版后，不断进行修订和更新，以反应此领域的最新进展，从而保持了指南的先进性和权威性。2014年5月，GINA委员会根据近年来的研究数据等再次对指南进行了修订，相对于之前版本，在哮喘定义、儿童哮喘的诊断、评估、治疗和管理等方面有较多更新，并给出了较多的图表和流程图。本文将对GINA2014版与儿童哮喘相关的更新部分进行解读，以便读者深入理解新版指南的变化，从而有益于对儿童哮喘的防止。
    1 哮喘的定义
    GINA2014版对哮喘的定义进行了重要更新，将哮喘定义如下，“哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化”.既往指南中强调“哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的慢性气道炎症”,而新版指南则更强调了哮喘是一种“以慢性气道炎症为特征的异质性疾病”.笔者理解将哮喘定义为“异质性”,是提示我们哮喘疾病的复杂性和多样性，是存在个体差异、由多因素共同影响和作用的结果，如遗传因素、环境因素和宿主因素等。新版指南在定义中还尤其强调了“可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”,并且用于以后哮喘的诊断、评估及管理。
    2 哮喘的分型
    哮喘在临床表现上和对治疗的反应上都具有一定的异质性，故人们一直致力于探讨哮喘的分型，目的在于更好地治疗和管理哮喘。GINA2012版根据气道炎症，将哮喘分为嗜酸性和非嗜酸性两种表型，但这两种表型在临床实际中难以确定，从而难以起到指导治疗作用。而新版指南则提出，在一些重症哮喘中，表型也许可以指导治疗。推荐了以下几个常用的表型：（1）过敏性哮喘：是最容易识别的哮喘表型，通常开始于儿童期，有个人或家族过敏疾病史，如湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏。这部分患者在治疗前做诱导痰液检查，往往提示嗜酸性气道炎症。这部分患者对吸入糖皮质激素（ICS）治疗反应较好。（2）非过敏性哮喘：是指一些发生在成年人、与过敏无关的哮喘。诱导痰液检查可能有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或只有一些炎症细胞，对ICS治疗反应差。（3）迟发型哮喘：一些成年人，尤其是成年女性，在成年期首次哮喘发作。这部分患者无过敏表现，并且需要高剂量ICS治疗或ICS相对难治。（4）伴有固定气流受限的哮喘：一些长期哮喘患者，发展为固定气流受限，可能与气道重塑有关。（5）伴有肥胖的哮喘：一些肥胖的哮喘患者，有明显呼吸道症状，但几乎没有嗜酸性气道炎症。
    3 哮喘的诊断
    哮喘的诊断仍是一个难点，GINA2014版将哮喘的诊断根据年龄，分为5岁及以下和6岁及以上两个部分。
    3.1 关于6岁及以上儿童哮喘的诊断
    对于6岁及以上儿童哮喘的诊断，给出了哮喘初始诊断流程图，笔者认为，该流程图对儿童哮喘的诊断很有帮助。在诊断方面强调了两点，即“可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”,与哮喘定义紧密结合。第一，症状要符合哮喘的症状模式，即可变的呼吸道症状病史，包括随着时间的变化和在强度上的变化。第二，可变的呼气气流受限的确定，主要体现在肺功能指标（FEV1、PEF等）对支气管扩张剂的反应和支气管激发试验上。同时提出了儿童日间PEF变异率>13%,可作为诊断可变的气流受限的指标之一。支气管激发试验阳性不能确诊哮喘，因其亦可见于过敏性鼻炎、囊性纤维化、BPD等疾病。
    3.2 关于5岁及以下儿童哮喘的诊断
    5岁以下儿童哮喘的诊断仍然很困难，是儿童哮喘诊断中的难点。新版指南将5岁以下儿童哮喘的诊断与管理单独作为一个章节阐述，是对2009年版[2]首次提出的“5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断与管理”的首次更新，重点强调了儿童哮喘与病毒诱发性喘息的鉴别和诊断，从而制定长期管理方案。喘息是5岁以下儿童最常见的一个呼吸道症状，而且具有一定异质性，且多数与病毒感染有关，所以鉴别病毒感染后喘息与哮喘首次或反复发作仍然很困难。在2009版的基础上，新版指南提出了支持哮喘诊断的症状模式，该症状模式并非同时出现，而是随时间变化，尚需动态观察。对于病毒感染后症状（咳嗽、喘息、沉重的呼吸声）小于10 d,1年发作2——3次，发作间期无症状者，更倾向于病毒诱发性喘息的诊断。而症状大于10 d,1年发作大于3次和（或）夜间加重，发作间期运动或大笑后出现症状，且具有特应性体质或家族哮喘史者，更倾向于哮喘的诊断。在此症状模式的基础上，根据对抗哮喘治疗的反应，可进一步明确诊断。以往的指南中对5岁以下儿童肺功能检查描述较少，新版指南特别说明了对于4——5岁儿童，在有经验技师的指导下可以完成肺功能检测，从而判断气流受限的情况，强调了肺功能检测在儿童哮喘诊断中的重要性。另外对于1——5岁儿童在可行潮气呼吸下的呼出气一氧化氮（FeNO）检测，并有研究表明有反复喘息和咳嗽症状的学龄前儿童，若上呼吸道感染后FeNO增高持续超过4周，可预测学龄期哮喘。