美发布肾动脉支架置入术专家共识

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    2014年8月19日，美国心血管造影和介入协会（SCAI）发布了肾动脉支架置入术专家共识，旨在帮助临床医生判断哪些患者可能从肾动脉支架置入中取得最大获益。[Parikh SA. Cath Cardiovasc Interv. 2014.]
    这一由Sahil A. Parikh博士（美国凯斯西储大学医学院助理教授，凯斯医学中心介入心脏病学奖学金计划负责人）领导的5人专家组提出，最近的研究，包括CORAL试验，都未能证明对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（renal artery stenosis,RAS）患者行支架置入术优于内科治疗。但是，像CORAL这样的临床试验的研究设计可能排除了那些可能从肾动脉支架置入术获益的患者。
    Parikh博士指出，在这些试验设计完成后，我们对某些疾病（如难治性高血压）的理解又发生变化了。举个例子，CORAL试验中的高血压患者同时服用2种降压药物（最大剂量），而现在，我们认为那些使用3-4种降压药物也无法控制血压的情况，才算难治性高血压。所以现在我们不能确定是否所有可能获益的患者都被纳入了试验。这一专家共识旨在帮助临床医生筛选那些有争议的数据，以鉴别哪些患者可能从肾脏支架置入术中获得最大受益。
    该专家共识的首要目标是阐明和编纂肾动脉支架置入术治疗的相关文献。Parikh博士说：“我们希望能达到3个基本目标：（1）描述患者可能从肾动脉支架置入术获益的临床场景；（2）明确定义重大的肾动脉病变；（3）阐明最佳操作流程。”
    Parikh还指出，正如之前3个SCAI共识文件一样，目前发布的文件应被视作专家共识，而不是一套官方指南。
    推荐要点
    √ 适应证
    1、心功能障碍综合征（急性肺水肿或急性冠脉综合征），伴重度高血压；2、难治性高血压（至少使用3种降压药物[至少包括1个利尿剂]的最大耐受剂量也无法控制的高血压，或者无法耐受降压药物）；3、慢性肾脏病伴缺血性肾病，eGFR<45 cc/min,或是无法解释的全肾缺血（孤立肾伴单侧重度肾动脉狭窄或双侧重度肾动脉狭窄）。
    √ 可能的适应证
    1、慢性肾脏病伴（eGFR<45 cc/min）伴单侧肾动脉狭窄；2、充血性心衰前期伴单侧肾动脉狭窄（C级）；3、解剖学难题或高危病变（近端分支、小血管、重度同心钙化和重度主动脉粥样硬化或附壁血栓）。
    √ 罕见适应症
    1、孤立肾伴单侧肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄患者血压控制良好、肾功能正常；2、孤立肾伴单侧肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄患者肾脏大小<7cm（长轴）；3、孤立肾伴单侧肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄患者伴慢性终末期肾病，且血透>3个月；4、孤立肾伴单侧肾动脉慢性完全性闭塞或双侧肾动脉肾动脉慢性完全性闭塞。
    √ 适用人群
    Parikh博士指出，肾动脉支架置入术应用于血流动力学重度狭窄且药物抵抗的患者。这里所说的重度狭窄，是指经过生理学试验（如translesional压力梯度测量法或定量血管造影评价）测定血流速度下降的情况，如果狭窄程度>70%,则为重度狭窄。这一专家共识将会帮助临床医生鉴别真正严重的病变。
    √ 提示肾动脉狭窄的线索
    1、临床线索，包括30岁之前发生高血压或55岁之后发生重度高血压；2、难治性恶性高血压；
    3、原因不明的肾萎缩或双肾大小相差1.5cm以上；4、突发的、原因不明的肺水肿；
    5、原因不明的肾功能不全，包括开始行肾脏替代治疗；6、服用ACEI或ARB类药物后出现氮质血症或肾功能恶化；7、冠状动脉多支病变或外周动脉疾病；
    8、原因不明的充血性心衰或难治性心绞痛。
    Parikh博士介绍，该专家共识回顾并总结了肾动脉狭窄介入治疗的最佳临床实践方法。考虑到某些技术可能会降低手术风险，因此我们希望能说明肾脏支架置入术技术层面的最佳方法。