急性肾损伤连续性肾脏替代治疗：何时停机？

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    住院患者急性肾损伤（AKI）发生率高，成年人为21.6%,儿童为33. 7%,成年AKI患者病死率更是高达23.9%.
    由于存在血流动力学稳定及溶质容量管理等方面的优越性，连续性肾脏替代治疗（CRRT）是治疗重症AKI的主要肾脏替代治疗方式。CRRT在治疗重症AKI、多器官功能不全、全身炎症反应综合征等临床工作中得到越来越多的关注和应用。已有相关研究讨论CRRT的开始时机、模式选择、处方剂量等。
    CRRT的停机时机尚缺乏足够的研究。
    CRRT停机需慎重，过早停机常致治疗不充分，易导致不良预后结局。但过度的肾脏替代治疗（RRT）不仅增加医疗费用，还增加其出血、感染等并发症的发生风险。2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）推荐的指南指出AKI患者CRRT的停机时机缺乏关注，其对停机的界定也非常模糊。
    目前临床上主要根据患者尿量、血肌酐以及体内稳态平衡综合判断。患者尿量本身并不总是与肾脏清除溶质的能力正相关，如非少尿型AKI,且尿量受补液及利尿 剂使用影响，并不能完全反应肾功能。由于肌酐在CRRT治疗过程中被清除，其水平用于直接评价肾功能恢复情况亦有待考证。
    近期研究建议把AKI生物标志物水平作为停机时机判断标准之一。现就AKI患者的尿量、肌酐、生物标志物等方面对CRRT停机时机选择做一概述。
    一、尿量
    生理状态下，尿量总体反应肾小球的滤过率及肾小管重吸收、浓缩与稀释功能。正常成年人每天尿量1500-2000mL,每天尿量低于400mL称为少尿。
    尽管很多因素对尿量产生影响，在临床上尿量仍是评价肾功能恢复及预测停机的一个重要指标。Uchino等最近的一个多中心大样本研究指出尿量是预测停机时机的最佳指标，其研究数据显示，成功停机组停机前一天的尿量多于重复上机组（1500mL比180mL）。
    另一项回顾性研究也表明，CRRT成功停机组与重复上机组相比，停机当天的尿量更多，且序贯性器官功能衰竭评分（ SOFA）是重复上机的***预测因子，表明尿量及SOFA值是成功停机的重要因素。CRRT原则上是连续不断的过程，但实施过程中难免会有中断，如常规更换一次性材料及因凝血而堵塞的滤器管路等。