陈功教授：直肠癌根治术后局部复发的MDT诊治进展

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    作者：中山大学肿瘤医院    陈功
    结直肠癌是中国居民最常见的消化道癌症之一，据2012年《中国肿瘤登记年报》数据显示，结直肠癌发病率位列所有恶性肿瘤的第三位，而死亡率则为第五位。这些数据表明大肠癌对中国居民的健康构成了很大的威胁。对于结肠癌而言，治疗失败的主要原因是远处转移，而直肠癌则有所不同，除了远处转移，局部复发更是治疗失败的主要模式，而且，由于对患者的生活质量影响较大，因此，对局部复发的预防和治疗，临床意义尤其重要，也是临床治疗面临的一大难题。
    直肠癌术后局部复发的影响因素
    影响直肠癌术后局部复发的原因是多方面的，危险因素可分为三大类：病理相关的、解剖相关的和手术相关的。病理相关因素主要包括T/N分期、肿瘤分化差、脉管浸润、诊断时伴有肠梗阻或肿瘤穿孔；解剖因素包括初始手术时CRM（环周切缘）阳性、远切缘太短或阳性；手术相关因素包括手术方式、外科技术和手术量。有研究认为APR术后的复发率较AR为高，但这主要与肿瘤位置有关，肿瘤位置越低，局部复发率越高；行AR时远切缘的长度与局部复发也有关联，主要是吻合口复发，接受术前新辅助放化疗的患者，25px的远切缘是可以接受的。局部切除也会增加复发风险；另一个公认的影响因素就是外科医生的技术、经验和手术量，有研究显示当每年直肠癌手术量超过10——12例的外科医生，其患者的术后局部复发率低于那些手术量小的医生，术后吻合口漏也有报道会增加局部复发风险。
    这些影响因素里，核心就是MRF（直肠系膜筋膜）状态和手术切缘。肿瘤病理和解剖因素容易导致MRF受侵，从而导致阳性CRM或远切缘，而不当的外科技术、不适当的手术适应证/时机，可以直接导致阳性切缘，从而增加局部复发风险。这些可以通过规范化治疗来避免和减少。 TME手术推广和术前CRT（放化疗）应用后大幅度降低直肠癌局部复发。
    直肠癌局部复发的分类
    MayoClinic分类法  主要分类方法依据于两个因素：疼痛和肿瘤的固定程度。按症状分为：S0=无症状；S1=有症状但无疼痛；S2=有疼痛等症状；按肿瘤与前面、骶前、盆腔左侧壁和右侧壁的固有解剖结构粘连固定程度分为：F0=不与任何部位粘连固定；F1=与一个方向的结构粘连固定；F2=与两个方向的结构粘连固定；F3=与≥3个方向的结构粘连固定。
    MSKCC分类法  主要依据复发病灶在盆腔内的位置和受累的结构，共分以下四类：中线型、前方型、后方型和侧方型。而一旦盆腔侧壁受累，那么复发病灶获得R0切除的几率将显著降低。
    Leeds分类法  根据复发病灶在盆腔内的累及范围分为：中央型，侧壁型，骶侧型和混合型。是目前全球业界在临床上采用最广泛的分类方法。

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