膜增生性肾小球肾炎的分类及发病机制研究进展

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    文章作者：韩敏 余冲
    膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis,MPGN）是根据肾活检病理学特点定义的一种肾小球损伤的病理模式，其典型的病理学改变为肾小球系膜细胞和基质的增生，毛细血管壁的重构（系膜组织的插人和基底膜“双轨征”形成），肾小球毛细血管襻呈分叶状改变。
    临床上，由于多种病因，通过不同的病理生理学机制均可导致MPGN样的病理损害。因此，MPGN并非一个最终的诊断，尚需临床医生积极寻找潜在的病因，探索可能的发病机制，进而进行针对性的治疗。
    一、MPGN的分类
    以往MPGN在组织学上被分为3型，MPGNI型、MPGNII型[即DDD（densedepositdisease,DDD）]和MPGNHI型，区别点主要在于电子致密物的沉积部位等超微结构的不同。
    I型MPGN主要表现为系膜细胞和基质弥漫性增生，并沿着基底膜与内皮细胞之间的间隙插入，肾小球基底膜弥漫性增厚伴“双轨征”形成，内皮下和系膜区可见电子致密物沉积。
    II型MPGN即DDD,病理特征以电镜下基底膜致密层均匀的电子致密物沉积为特点，呈缎带样，类似的沉积物也可见于肾小球囊壁和肾小管基底膜。
    ID型MPGN又分为Burkholder亚型和StrifeandAnders亚型。Burkholder亚型表现为肾小球基底膜增厚、“双轨征”和“钉突”形成，电镜下可见电子致密物沉积于内皮下、系膜区和上皮，它兼具I型MPGN和膜性肾病的病理学特点。
    Strifeand Anders亚型则表现为肾小球基底膜不规则增厚伴链环样结构形成，电镜下可见内皮下、系膜区和基底膜内电子致密物沉积，基底膜呈分层状和虫蚀样改变。然而上述分型仅从病理学特征出发进行分型，并没有反应MPGN的病理生理过程。
    在过去的几十年里，人们发现免疫学机制（特别是补体调节障碍）参与了越来越多的肾小球疾病的发病过程，MPGN也不例外，于是有学者提出可以根据是否存在免疫球蛋白沉积将MPGN分为免疫球蛋白介导型和非免疫球蛋白介导型，其中免疫球蛋白介导型主要是通过经典补体激活途径参与疾病的病理生理过程，而非免疫球蛋白介导型则是通过旁路激活途径。
    最新的MPGN分类方法是从免疫荧光的角度进行分型的，见图1.肾活检组织中，免疫荧光检测存在免疫球蛋白和补体沉积时，我们可以认为这是由免疫复合物介导的损伤，主要是通过经典补体激活途径，其主要病因为感染、自身免疫性疾病、恶性疾病。
    当免疫荧光下可见补体成分而无免疫球蛋白，这就说明补体沉积不是通过抗体介导的，而是由于旁路调节失常引起的，主要见于C3肾小球肾病（DDD和C3肾小球肾炎）。
    如果免疫荧光下既无免疫球蛋白沉积，又无补体沉积，最常见的病因则是慢性血栓性微血管病。肾小球细胞外基质增生与毛细血管壁修复重构，最终导致系膜基质增生呈结节样分叶改变，新生的基底膜形成呈“双轨征”.
    结合以往MPGN的分型方法，MPGNI型患者的肾活检组织中可以检测到免疫球蛋白（IgG或IgM）和补体成分（C3或Clq）的沉积。
    DDD患者肾组织标本中仅有C3的沉积而没有免疫球蛋白的沉积。MPGN ⅢBurkholder亚型患者肾活检标本中可以检测到补体和免疫球蛋白的沉积，而MPGN Ⅲ Strife and Anders亚型患者肾组织标本中可以检测到C3沉积或同时伴有免疫球蛋白的沉积。
    对于肾组织免疫荧光检测中只有C3沉积的一类肾小球疾病，除了MPGN这一病理学模式之外，还可以有其他的病理学模式如系膜增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎，它们统称为C3肾小球肾炎（C3 glomerulonephritis,C3GN）。
    临床上多伴有C3的持续性下降，补体调节机制的异常。因此，有学者提出将DDD和C3GN统称为C3肾小球肾病。
    由此，MPGNII型可以被DDD所代替。对于没有免疫球蛋白沉积的MPGNI型和01型可被归为C3GN.对于存在免疫球蛋白沉积的MPGN则被归为免疫球蛋白介导的MPGN.