膀胱嗜铬细胞瘤的诊治

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    膀胱嗜铬细胞瘤为膀胱非上皮肿瘤，仅占膀胱肿瘤的0.06%,嗜铬细胞瘤的1%,由于其较低的发病率，部分膀胱嗜铬细胞瘤术前常被误诊为膀胱癌，而导致术中意外。为提高对膀胱嗜铬细胞瘤的诊断和治疗水平，作者回顾性分析了13例膀胱嗜铬细胞瘤的临床和病理资料，并结合文献复习进行讨论。结论认为：与排尿有关的阵发性高血压发作，头痛头晕为膀胱嗜铬细胞瘤的典型表现，可应用B超、CT、MRI、123I-MIBG作定位诊断，尿VMA和儿茶酚胺作定性诊断。手术切除是首选治疗方法，术后应严格随访。
    研究结果
    13例患者中，高血压患者6例，其中5例在排尿时典型发作；间歇性肉眼血尿4例。术前确诊5例。13例均行手术治疗，9例行膀胱部分切除术，2例行膀胱部分切除和输尿管再植术，1例行TURBT术，1例行TURBT后中转开放性膀胱部分切除术。13例均经术后病理检查及免疫组化证实为膀胱嗜铬细胞瘤，其中9例患者获得3——11年随访，1例患者术后6年死于肝转移。
    讨论
    流行病学
    肾上腺外嗜铬细胞瘤少见，约占成人嗜铬细胞瘤的10%,儿童嗜铬细胞瘤的30%,膀胱嗜铬细胞瘤约占肾上腺外嗜铬细胞瘤的10%,仅占膀胱肿瘤的0.06%.1953年Zimmermann等报道了第一例膀胱嗜铬细胞瘤，至今国内外文献报告不到300例。肾上腺外嗜铬细胞瘤发生于副神经节组织，同人体内副神经节分布特点相同，主要发生在颅底部至盆腔的中轴两侧。而膀胱嗜铬细胞瘤常位于输尿管末端膀胱壁附近，膀胱三角区或顶部的黏膜下。本组资料示膀胱肿瘤位于三角区4例，顶部1例，膀胱前壁1例，左侧壁4例，右侧壁3例。发病年龄为11——84岁，年轻人多见，好发年龄40岁左右，发病没有性别区别。
    临床表现
    典型的临床表现包括嗜铬细胞瘤和膀胱肿瘤的症候群。即排尿时头痛、头晕、心悸、视物模糊、出汗和高血压，间歇性肉眼血尿等。约有65%的病人可以由膀胱充盈、下腹部触诊、排便或{BANNED}等诱发上述症状发作。65%患者出现阵发性高血压和血尿。如果在排尿、膀胱充盈或按压膀胱时血压升高，对诊断该病有重要意义。但是，这种发作性血压升高往往持续时间很短。而一些患者无高血压，或仅在术中按压肿瘤时才出现血压升高，即隐匿性膀胱嗜铬细胞瘤，因此，对术中触摸肿瘤或行膀胱镜检查血压明显变化的膀胱肿瘤患者，应高度怀疑嗜铬细胞瘤。还有一些无功能性嗜铬细胞瘤无高血压，触摸肿瘤时血压也不升高。此类患者所占比例约为27%.
    诊断
    膀胱嗜铬细胞瘤的诊断包括定性诊断和定位诊断，临床症状明显的诊断多不困难，但是无功能性和隐匿性膀胱嗜铬细胞瘤常容易术前误诊。尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定对膀胱嗜铬细胞瘤的定性诊断有较重要的意义。大约有71%的患者尿VMA高于6.8 mg/24 h.定位诊断常用B超、CT或MRI,可以确定肿瘤大小及是否有转移灶，而MRI较CT对膀胱嗜铬细胞瘤的诊断更具优越性。膀胱镜检查阳性率80%左右，可见局部膀胱黏膜向腔内突出，呈基底广的半球状，表面光整、充血潮红，由于嗜铬细胞瘤位于膀胱壁内，故仅作黏膜活检阳性率低且易出血。充盈膀胱取活捡有致患者死亡的风险，故多数学者否定膀胱活检的必要性。尿脱落细胞检查常为阴性。从理论上讲，任何有神经节的部位皆会有发生嗜铬细胞瘤的可能性，因此，功能性显像更为重要。131I-MIBG、123I-MIBG、18F FDA、18F-FDOPA、18F-FD和11CEPINEPHINE均有报道被用来进行肾上腺外嗜铬细胞瘤的诊治。这些功能性显像中，MIBG显像具有较高的敏感性和特异性，而其中123I-MIBG优于131I-MIBG显像。
    膀胱嗜铬细胞瘤的组织学及免疫组化特点与肾上腺嗜铬细胞瘤大体相同，细胞多形性明显，多数为多边形，有的为梭形或柱状，富于嗜伊红细颗粒状胞浆，核空泡状，坏死，核分裂少见。瘤细胞形成巢状、腺泡状及条索状，问质富含毛细血管。个别细胞核有非典型性及多核瘤巨细胞。肿瘤内含少量梭形支持细胞。免疫组织化学染色CgA、Syn、S-100,NSE常阳性，EMA、CK阴性。诊断困难者需借助免疫组化，甚至超微电镜予以确诊，通常需与以下疾病相鉴别：①颗粒性肌母细胞瘤：瘤细胞胞浆宽广，含有细颗粒，但瘤细胞形态较一致，免疫组化CgA阴性。②恶性黑色素瘤：膀胱嗜细胞瘤可含有黑色素颗粒，易误诊为恶性黑色素瘤，但后者细胞异特性明显，核分裂像易见。免疫组化NSE阴性，HMB45阳性。③转移性神经内分泌肿瘤：坏死，核分裂，退行性变常见，免疫组化和电镜可协助诊断。
    治疗
    手术切除是治疗本病的最有效的方法，充分的术前准备至关重要，准备方法同肾上腺嗜铬细胞瘤对于高血压频繁发作者可留置导尿管，排空膀胱。膀胱嗜铬细胞瘤为肾上腺外嗜铬细胞瘤，有恶性倾向，基底广，易出血，首选治疗方法为膀胱部分切除术，TUR-BT很难彻底切除赶紧，术中高血压危象和出血不容易控制。病变范围广泛或位于膀胱三角区时可酌情行膀胱全切。2006年Dilbaz等报道了第一例腹腔镜膀胱嗜铬细胞瘤部分切除术，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜膀胱嗜铬细胞瘤膀胱部分切除术越来越多的被应用。对无法切除或转移的膀胱嗜铬细胞瘤，可采用123 I-MIBG大剂量放射治疗，化疗多不敏感。总体而言，嗜铬细胞瘤良性居多，但肾上腺外嗜铬细胞瘤较肾上腺嗜铬细胞瘤恶性倾向高，Michel曾经统计了170例膀胱嗜铬细胞瘤患者，至少有17例为恶性。膀胱嗜铬细胞瘤的良恶性鉴别不依赖于其细胞学和生物学指标，我们获得随访的9例患者有1例证实为恶性，而术后病理有2例高度怀疑恶性膀胱嗜铬细胞瘤，随访6年未见肿瘤复发转移。因此密切随访至关重要。