牙髓炎的临床诊断及疼痛鉴别思路

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    ?牙髓炎的临床表现
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    图1 牙齿的解剖结构
    炎症以血管扩张、充血、组织水肿、白细胞渗出和炎症因子释放为组织学表现，临床上则表现为红、肿、热、痛和功能障碍。牙髓作为一种疏松结缔组织，发生炎症时与其他软组织的炎症过程有着组织学上的共性，但因牙髓所处的解剖结构特殊（图1），被包绕在一个四壁坚硬的“房子”里，血管和神经仅从狭窄的根尖孔进出，且血管为终末分支，缺少侧支循环。所以，一旦牙髓发生炎症，虽然其组织学的表现没有特殊性，但临床表现却另有特点：牙体硬组织表现不出红、肿和热，患牙的症状只有“痛”.自发痛、阵发痛、放散痛和冷热痛均是急性牙髓炎的典型的症状。此外，牙髓炎患牙的疼痛具有牵涉性，患者常指认不清病源牙，给医师的临床诊断工作带来较大挑战。
    牙髓炎的临床诊断
    诊断“三部曲”
    牙髓炎临床诊断的经典方法为“三部曲”:第一，鉴别疼痛来源，获取初步印象；第二，排查病因，寻找可疑患牙；第三，进行牙髓诊断试验，定位患牙。应用“三部曲”可对大多数牙髓炎患牙做出明确诊断，但牙髓炎，尤其是急性牙髓炎的疼痛来源和患牙定位往往不明确，给临床诊断工作带来一定困难。因此，牙髓炎诊断的关键也是明确疼痛来源和进行患牙定位。
    第一步 鉴别疼痛来源
    牙齿疼痛来源可分为牙源性和系统源性两种。临床医师可以通过详细询问“疼痛”的信息来进行初步判断，这些信息包括：疼痛的部位（定位或放散），疼痛的性质（锐痛、钝痛、隐痛、跳痛、烧灼痛、肿痛），疼痛的严重程度（轻、中、重），疼痛的时间以及诱发、加重或缓解疼痛的因素等。通过问诊得到的初步印象可以指导临床医师有针对性地查找病因及患牙。
    第二步 查找病因
    牙髓炎的病因查找应从最常见引发牙髓炎的疾病入手，首先，应排查龋齿，要注意检查隐蔽牙面有无近髓或及髓深洞，如果痛侧有多个龋齿，离髓腔近或者有叩痛的牙齿最为可疑；其次，应注意检查非龋硬组织疾患和有深牙周袋的患牙；再者，要注意既往或现行是否有过牙科治疗（拔牙、修复、正畸等）的患牙；最后，要特别注意患者所指认牙的对颌有无可疑患牙。
    第三步 牙髓诊断试验
    牙髓诊断试验包括温度试验（冷测、热测）和电试验。通过比较可疑牙与正常对照牙对牙髓诊断试验的反应异同来判断患牙的牙髓状态。牙髓发生炎症或坏死的牙齿多呈异常反应。
    正常牙髓对温度的耐受范围在10——60℃之间，目前临床上提供的冷测**源有三用枪喷水或吹气、冰棒、化学制冷剂，热**源有热牙胶、滴加热水或干橡皮轮打磨（图2）。测试时，提供的温度越远离牙髓耐受的区域，获得的结果越明确，也就越利于诊断。
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    图2 牙髓温度试验所用**源提供的温度
    冷测是目前临床最常用的方法，其方便、安全、有效，由图2可以看出，用低于-18℃的化学制冷剂进行测试，最为远离牙髓耐受域，其结果也最为可靠，该测试可反应牙髓病变各阶段出现的不同异常反应，提示牙髓处于炎症或部分坏死状态。热测试验的温度不易控制，结果变异较大，操作过程中还易造成组织损伤，且牙髓对热**的异常反应与牙髓组织学表现并无关联。电测结果反应的只是牙髓组织的死活，有反应时提示牙髓有活力，无反应时则强烈提示牙髓已经坏死，但须注意的是电测仪显示的数值大小不表示牙髓炎症的病理阶段和状态。
    临床测试时还会出现一些假阴性或假阳性结果。假阴性结果即测试活髓牙未出现反应，多数发生在牙根未发育完全、外伤或正畸移动牙；假阳性结果为测试死髓牙反而出现反应，原因可能为牙髓部分液化性坏死、多根牙、金属修复体与牙周组织接触、隔湿不充分或患者焦虑所致不适感。
    另外，须特别注意的是：冷、热、电**是直接作用于牙髓神经末梢的，患牙的反应仅提示牙髓神经纤维的功能强度，不能提供牙髓血流的信息，即不反应牙髓的生活状态。能够反应牙髓组织血流状况的测试手段有：牙冠表面温度测试（热电偶、红外线温度计、微型温度计、热敏电阻）、血细胞运动探测（激光多普勒血流测定仪）以及血氧饱和度检查（脉搏血氧仪）等，上述测试手段被统称为生理指征诊断试验。目前，相关仪器尚处于研发阶段，均未在临床上应用。因此，上述牙髓温度测验和电测验不宜称作“牙髓活力试验”,更为确切地应称为“牙髓诊断试验”.
    牙髓诊断试验测试头放置的位置各有利弊：切端神经最密集，反应最灵敏，但牙体组织多有破坏，表面不完整；颈1/3牙体硬组织薄，**易于传到牙髓，但测试时易碰到牙周组织，反应阈值高；冠中1/3处牙体硬组织完整但组织较厚。临床的工作原则是：测试头放置的位置应有完整的釉质表面，测试牙与对照牙的位置须保持一致。
    牙痛的鉴别诊断意识和思路
    牙髓炎的牵涉痛
    牙齿疼痛是口腔疾病最常见的症状之一。临床上牙髓炎的剧烈自发性放散痛、不能定位的牵涉痛表现易于系统性疾病引起的疼痛（尤其是牙齿疼痛）相混淆，导致误诊误治。牙髓炎的牵涉痛多数发生在后牙，牵涉部位只在单侧，不跨过中线。可能牵涉到的部位有邻牙、对颌牙，主要分布于三叉神经支配的区域，包括颅、颌、面、颈部。上颌后牙最常见的牵涉部位是颧部和颞部，下颌后牙多牵涉到锁骨、耳部和枕部。
    牙髓炎的牵涉痛不发生于前牙、牙髓治疗中或治疗后的患牙以及牙周炎、有窦道的患牙。牙髓炎牵涉痛的范围与患牙的区段关系可以提示医师重点检查的范围。
    可引起牙、口腔、颅颌面部疼痛的系统性疾病
    除了牙髓疾病可以表现为牙齿疼痛外，还有可能表现为牙齿疼痛的疾病有：牙列局部疾病（例如急性龈**炎、干槽症等）；颅内外病变（例如涎腺病变、耳部炎症、鼻窦病变、颞下颌关节疾病、口腔颌面部肿瘤、软组织慢性疼痛、灼痛、肌肉痛、血肿、水肿等）；远隔病灶的牵涉痛（例如心绞痛、心梗、甲状腺炎、颈动脉病变、颈椎病变等）；神经性疼痛（发作性神经痛有三叉神经痛、舌咽神经痛、Eagle综合征，持续性神经痛有疱疹后神经痛、创伤后神经痛）；神经血管痛（例如偏头痛、丛集性头痛、高血压）；非典型性面痛（非典型性牙痛、灼口综合征）；孟乔森综合征等。
    下面对几种极易于牙髓炎相混淆并可能引发医疗**的疾病进行阐述，以引起临床医师的警惕。
    丛集性头痛   又称蝶腭神经痛，病因和发病机制尚不明确，与颈部血管对组织胺超敏反应有关，也称组织胺性头痛、岩神经痛。临床特点为反复密集性发作的疼痛，患者描述为“<---因相关法律法规和政策受限--->样”,疼痛剧烈、持续，有搏动感或烧灼感。疼痛部位可在一侧眶下区、眼旁或眼后，可放散至前额、颞部和上颌骨，也会涉及到上颌牙齿，易于上颌尖牙或前磨牙的牙源性疼痛相混淆，很少牵涉到下颌或颈部。患者可伴有患侧鼻塞、流涕、流泪、脸红、颊肿、结膜充血，前额和面部出汗、上眼睑下垂和瞳孔缩小等交感神经和副交感神经症状。发作期间，患者常因疼痛剧烈难忍而坐卧不安、反复踱步，也常表现为焦虑或抑郁。疼痛可被烟、光、味等**激发，也可因紧张、饮酒、服用硝酸甘油而诱发，亦有人认为与缺氧有关，缺乏先兆症状。每次发作时间持续30分钟至2——3小时，每天发作2——8次。男性发病比女性高6——8倍，多见于35——50岁吸烟者。疼痛发作时用镇痛安定类药物效果不佳，吸氧15分钟以上可消除疼痛，神经阻滞治疗也有明显效果。
    非典型性面痛   是一种非器质性疾病，当患者颌面部出现超过6个月的持续性疼痛，且定位差、症状表述不清，解剖分布不明确，又查不出器质性病变，各种治疗无效，临床上不能确诊时，可能被诊断为非典型性面痛。发生于口腔的非典型性面痛主要有非典型性牙痛和灼口综合征两种。①非典型性牙痛的发病机制尚不清楚，40岁左右的女性略多于成年男性。美国有调查显示，3%——6%经牙髓治疗的患者，可能出现非典型性牙痛。83%的非典型性牙痛患者认为首次疼痛由侵入性牙科治疗引发。疼痛性质似神经痛，患者常能明确指出“引起疼痛”的某颗或某几颗牙，但临床和X线检查无阳性体征，不受温度**影响。摘除“病源牙”牙髓，甚至拔出“病源牙”疼痛仍持续，因此又称为“幻想性牙痛”.②灼口综合征，临床表现为口腔持续烧灼样疼痛，程度与牙痛相似。无冷热痛，傍晚疼痛最严重，随时间加剧，伴口干、味觉异常、头痛和睡眠障碍。常发生于舌尖、舌缘、上腭和牙龈等部位，口腔黏膜正常，无器质性病变，多见于绝经前后女性。
    心绞痛   是一种器质性疾病，关乎患者性命，需特别重视。18%的心绞痛患者疼痛会牵涉至左侧下颌，出现后牙区牙髓炎样疼痛。有时可出现下颌骨体部疼痛，受患者运动和情绪影响。对于这样的患者，医师在查不到牙体、牙周疾病的情况下，应详细了解患者的身体情况和既往病史，须注意与心脏病有关的危险因素（吸烟、肥胖、缺乏锻炼等）。医师在排除牙齿本身疾病后，应对心绞痛的牵涉症状有所警惕，及时将患者转诊至内科进行详细检查和诊断，以免延误病情。
    带状疱疹或疱疹后神经痛   当疱疹病毒感染三叉神经第二支或第三支时，疼痛症状与牙髓炎痛极其相似。对于尚未出现皮肤病损，处于感染潜伏期的患者，很难作出鉴别诊断，但一旦出现皮肤疱疹，则诊断较为容易。如果疱疹消退后，疼痛不缓解或者1——2个月后再度出现疼痛即为疱疹后神经痛。有些患者在疱疹急性发作消退后疼痛症状不缓解或于1——2个月后再度出现，因此又称为疱疹后神经痛。结合带状疱疹急性发作病史和患区遗留的瘢痕不难作出疱疹后神经痛的诊断。
    Eagle综合征   常见于青壮年，患者在吞咽、转头、张大嘴时出现中重度疼痛、吞咽困难，同时伴有耳痛、眩晕性头痛，这主要是因为茎突舌骨韧带钙化导致下颌运动障碍所致。以手指扪压患侧扁桃体隐窝时，患者可出现典型疼痛。
    孟乔森综合征   是一种心理疾病。患者总是期盼接受不必要的医药措施，部分患者有药物依赖的倾向。患者会详细学习教科书，就诊时模拟疾病表现，以寻求尽可能多的医药治疗。
    非典型性牙痛目前尚无明确、特异性的诊断指标，口腔医师能做的是排除牙及邻近结构的病变，但尚无有效的治疗方法。患者常常辗转于各家医院就诊，但对诊治结果难以接受，往往认为疼痛是由于既往诊断缺陷和治疗不完善造成的，会坚持要求摘除牙髓做根管治疗，甚至要求拔除患牙。在这种情况下，非常容易发生进一步的过度侵入性治疗，其结果可能造成患者更大的损害和痛苦。因此，面对非典型性牙痛患者，医师除了正确的判断、排除患牙之外，所能做的工作就是耐心地告知和解释。
    小结
    面对牙痛患者，建立正确的诊断和鉴别诊断思路是每一位医师从事临床工作的必备技能。判断疼痛来源是正确诊断的前提；强化查寻病源牙和牙髓源病因的意识是诊断牙髓炎的关键；牙髓温度试验是定位患牙的有效手段。临床上应按照疼痛症状及疾病的发病率高低逐一排除可疑疾病，从最常见疾病和可疑患牙入手，逐渐扩大范围，最后考虑罕见、远隔器官病症。
    对于牙髓源性疼痛，要特别注意病因隐蔽及存在多颗患牙的情况。温度试验有助于准确定位患牙，但要正确应用。
    非牙髓源性引起的牙齿疼痛在临床上并不多见，但一旦发生，有时难与牙髓炎疼痛鉴别。非牙髓源性牙痛在临床上不能查出引发牙髓炎的病因，患者指认的痛牙对牙髓诊断测验的反应也为正常，即便摘除牙髓后疼痛仍不能消除。临床医师应抓住这些特点来仔细分析疼痛发生的细节、全面对“痛牙”进行的检查，结合牙髓诊断试验结果及局部麻醉的效果予以鉴别和排除。
    口腔科医师只有认识并重视非牙髓源性疼痛的疾病，建立鉴别诊断的意识和思路，方可最大限度地减少误诊和误治。同时，对于非典型性牙痛患者，口腔科医师应慎重“带帽”,仔细排查口腔疾病，避免陷入诊断误区。对于来源不明的牙痛，“试验性治疗”不可取。牙髓治疗必须在明确诊断后施行，避免误诊误治或不诊乱治。此时，应给予患者明智的诊治建议，甚至可采取“等等看”的策略，如为牙髓炎，随着时间推移，牙髓坏死范围扩大，牙痛症状逐渐局限，诊断会渐渐明晰。必要时转诊内科、疼痛科等，请相关专家处理。
    作者简介
    岳林，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。
    临床专业特长：疑难牙体牙髓疾病的诊断和治疗方案设计；根管治疗、复杂根管问题的处理；牙体缺损的保存修复。参与编写全国统编教材《牙体牙髓病学》（第4至7版），获省部级奖6项，发表学术论文60余篇、著作10余部。在全国范围的讲学及主办的***“现代根管治疗”继续教育学习班产生了较大影响。多次赴国外参观、学习。
    现任中华口腔医学会副秘书长、中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会常委、卫计委国家执业医师资格考试命审题专家委员会副主任委员、北京市口腔医疗质量控制委员会委员、多家核心期刊的编委及审稿人。