老年痴呆激越与攻击行为：ECT能否一用？

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    某种程度上说，激越和攻击性是痴呆患者最常见和破坏性最强的神经精神症状。约45%——80%的痴呆患者会出现激越和攻击性，这取决于患者的痴呆水平和临床环境。激越和攻击性严重增加疾病负担。同时，患者出现功能衰退和丧失自理能力的风险较高，导致频繁住院和提前进入护理机构；发病率与死亡率均较高；对护理者带来较高的应激与倦怠水平。

    虽然激越与攻击性是当前痴呆治疗中面临的一大挑战，但现有治疗方式效果仍不理想。目前FDA还未批准此适应症的治疗方案。

    心理治疗

    激越与攻击性的首选治疗方案是非药物治疗。这类干预措施旨在预防和/或控制潜在影响因子，比如需求未满足，环境过载，个体、护理人员、环境因素间的相互作用。但许多因素限制了这些干预措施在日常临床实践中的应用，最常见的是缺少足够的培训、时间和其他资源。近期，研究人员建立了一种基于最佳循证的非药物治疗4步疗法（DICE:描述，调查，创造，评估）。

    描述（D）：护理者按时间顺序向临床医生详细的描述关怀行为，包括任何相关社会和环境背景、患者的观点、及患者与护理者的苦恼。

    调查（I）：临床医生调查分析可调控激越与攻击性的原因，包括：患者原因（比如：共病、疼痛、认知损伤、功能受限），护理者原因（如：交流方式、期望、个人生活应激源与应激事件、文化信仰）及环境原因（比如：安全感、**/过度**、操作性）。

    创造（C）：临床医生、治疗团队、护理者及患者（涵盖范围尽量广）共同协作，建立并实施一套治疗方案，解决所有可能引起激越与攻击性的诱因。其中普遍性或针对性的行为、环境策略包括：教育护理者，加强护理者与患者间的沟通，协助护理人员为患者创造有意义的活动，帮助护理者简化任务，建立结构化的日常活动。

    评估（E）：临床医生不断对治疗方案进行评估与调整，如有需要，可建立专门策略。医生须注意建立个性化治疗方案。

    精神药理学干预

    只有在激越与攻击性行为对个体或他人安全构成严重威胁时，才可考虑使用精神药物治疗。但临床实践中，超适应征使用精神药物（包括抗抑郁药：舍曲林；抗惊厥药：卡马西平；胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐；美金刚；苯二氮？类：劳拉西泮；典型抗精神病药物：氟**醇；非典型抗精神病药物：利培酮；抗精神病药物）治疗激越与攻击性行为的情况远远超过非药物干预措施。这些药物中大多数疗效短暂并有限，还可能导致严重的副作用。

    尤其需要指出的是，同时使用典型与非典型抗精神病药物带来的副作用，包括帕金森症、急性肌张力障碍、迟发性运动障碍和QT间期延长。FDA发布痴呆患者相关药物治疗导致死亡风险升高的黑匣子警告，引起了人们对使用药物治疗该类患者的激越与攻击性行为安全性的关注。

    目前的精神药物治疗策略受限于次优风险受益比。越来越多的指南提出：限制在此类人群中使用精神药物；若必须使用精神药物，需要根据具体情况做出临床最佳判断，并从伤害最小的精神药物开始。只限症状严重的病例中使用抗精神病药物治疗激越与攻击性行为，如：存在严重和潜在的自伤或伤人风险，或者患者对非药物治疗或其他干预措施无应答。此种情况下，抗精神病药物治疗不应超过12周。不仅因为疗效有限与可能的严重不良反应，还因为无论用药与否，这些症状都会随时间逐渐消失。医生必须密切监测不良反应事件，一旦出现应及时进行干预。

    ECT治疗

    使用短期电休克疗法（ECT）治疗激越与攻击性行为的证据有限，仅有9篇回顾性病例报告和系列研究及1项前瞻性研究。多数病例报告和系列研究结果支持ECT可用于前期无心境或精神障碍患者的激越与攻击性治疗。所有案例中，ECT均耐受良好，无持续的认知损伤。仅2名患者发生短暂的发作后意识错乱延长。研究发现ECT用于治疗共病心境障碍的痴呆患者的激越与攻击性是安全有效的。

    近期一项开放性研究结果表明：急性ECT治疗在第3期即可显著降低激越与攻击性行为。而且，23名参与者中的大多数在第9期表现更显著的症状减轻。2名参与者因疗效不明显中途终止治疗，另2名参与者因谵妄发作而退出治疗。发生心房颤动的患者，在转诊至普通医院监测心脏功能后，治疗继续安全进行。

    病例：

    A女士为一名进展期阿尔茨海默病患者，由于严重激越及攻击行为被收入一家大学医院的老年神经精神病房。头颅MRI提示，A女士存在严重的弥漫性皮质萎缩及海马萎缩，进展期阿尔茨海默病诊断明确。

    A女士与其丈夫共同生活，后者是A女士的主要照料者。A女士存在严重的语言功能受损，如自发及有意义言语的减少，以及显著的行为紊乱，包括针对其配偶的激越及攻击性行为，抗拒治疗护理。上述状况在入院前18个月内持续存在。入院期间，A女士曾因肺炎而短暂接受躯体病入院治疗。

    A女士已使用过多种抗精神病药，但由于副作用显著而停药。医生还尝试使用过其他药物，如抗抑郁药、心境稳定剂、苯二氮？类药物、认知增强药物及β受体阻滞剂。上述药物同样为A女士带来了显著的不良反应，且效果微乎其微。直到最后，除了抗抑郁药艾司西酞普兰，其他所有精神药物均已减停。

    A女士仍然持续表现出激越及攻击性，导致其频繁接受身体约束，包括老年座椅及多种类型的化学约束，但效果同样欠佳。由于持续存在的激越及攻击性，A女士的生活质量受到了严重影响，回家或在疗养院安度晚年已成奢望。

    入院2个月后，A女士接受了ECT治疗。院内8次双侧ECT的效果立竿见影：激越及攻击性的严重程度显著下降，此后仍持续改善。A女士不再出现间断发作激越或攻击行为，表现平静，配合照料者的护理行为。

    A女士的植物神经症状同样显著改善。唯一的副作用为轻度头痛，并未出现显著的记忆丧失及认知副作用。第3个月底，A女士顺利出院，院外每天服用20mg艾司西酞普兰；若发生严重激越，则使用5mg氟**醇。

    A女士继续于家中接受护理，每4周接受一次双侧ECT维持治疗。尽管已有10年痴呆病史，但自从接受了ECT治疗，A女士的病情相当平稳，未再发作激越、攻击行为或其他行为紊乱，功能未出现显著的进行性下降，也未因精神科问题再次入院。她的总体生活质量发生了翻天覆地的改变，也能够与其子女及孙辈共同参与到重大生活事件中去。

    最可能从ECT受益的患者

    文中引用的ECT研究的局限性包括：缺乏随机对照，样本量小，痴呆诊断存在异质性，在基线与ECT后缺少系统的神经认知评估。所有病例中，只有急性ECT作为其他短期治疗的附加疗法被评估。无数据证明ECT长期治疗的安全性与有效性。研究数据无法确定哪类患者可从此类治疗中受益，以及何时介入治疗的预测因子。

    还需要其他研究来进一步解释ECT在治疗激越与攻击性时的作用。特别是，需要双盲对照前瞻性研究将ECT与其他疗法进行比较；纵向研究评估ECT延长治疗和维持治疗的作用；可获得最大疗效和最小副作用的个性化ECT治疗策略的不同ECT参数的对照试验。神经影像和其他特定研究旨在了解痴呆患者激越的病理学机制，及ECT是否会影响痴呆的整体病程。这些研究可为临床医生找到预测因子，帮助医生判断那类患者可从ECT中有最大获益。

    尽管有局限性，这些原始数据仍有前景。研究数据表明使用急性ECT治疗严重和难治性激越与攻击性行为安全、速效。必须强调ECT应该作为其他推荐治疗方案被验证无效后的最后选择。如存在耐受性问题或风险可能超过受益时，也可考虑此种治疗方案。某些严重激越与攻击性的患者，对自身或周围人造成安全威胁时，可尽快考虑ECT治疗，而不应该随后给予快速反应。

    考虑到ECT可能延长生命，因而延长疾病持续时间，延长患者及其家人的痛苦，目前ECT应用于此适应症中的数据，引起人们的伦理关注。是否生活质量的改善大过此种考虑，谁最终做此决定，仍然悬而未决。

    特殊治疗策略

    有ECT资质的精神科医生在治疗前应进行会诊，应该与麻醉医生及内科医生密切协作完成患者体格检查。在ECT开始前，必须取得患者的同意及患者授权健康代表的知会通知。使用实证剂量调整方法在第1次ECT治疗时确定患者的惊厥阈值；在ECT治疗期间根据惊厥特性和疗效调整**参数。考虑到认知副作用较少，并且与双侧短暂脉冲长度（0.5-1.0毫秒）4至6倍惊厥阈值效果相当，初始电极位置一般为右单侧。

    若认为从临床角度考虑适当，医生在初始ECT或在治疗开始后可换为双侧电极短暂脉冲长度（0.5-1.0毫秒）约1.5至2.5倍惊厥阈值。亦可用于治疗有激越与攻击性双侧ECT治疗史，或右侧ECT应答不足治疗史的患者。需要快速缓解严重症状，特别是当只允许使用几种治疗方案的法庭案件中，也可使用双侧电极。

    总之，ECT疗程每周3次，如有临床需要可减少。使用美索比妥麻醉和琥珀酰胆碱进行肌肉松弛。如果惊厥特性或持续时间不足，可将美索比妥换为依托咪酯。可用锂盐和安非他酮，或静脉注射苯二氮？类药物或丙泊酚，减少治疗后意识错乱和谵妄风险。如果治疗后意识错乱延长或发生谵妄，下次ECT治疗应该延迟；如果再次发生，可降低治疗频率。无论哪种情况出现，都需要进一步检查患者是否先存其他疾病或脑血管疾病。

    将ECT作为治疗方案首先介绍给患者

    虽然ECT不应作为激越与攻击性的首选治疗方案，但可作为标识外治疗方案例在早期治疗计划中。为患者及其家人提供ECT治疗可能风险与受益的恰当，全面，及时的信息，以便患者及其家人或健康代表获得最佳知情决策。

    不及时的与患者沟通ECT治疗的潜在益处可能增家患者对ECT的误解。可会诊评估患者ECT的适用性与可行性。虽然ECT没有绝对禁忌症，但某些心血管、呼吸或其他疾病可增加麻醉或ECT治疗的副作用风险。对于不良反应发生风险较高的患者，ECT应该在急诊监护的医学情况下进行。

    知情同意

    不同国家对ECT治疗知情同意、取舍、ECT强制治疗、ECT的适应征与适用年龄，以及总治疗次数都有不同的规定。临床医生应该熟悉相关规定。可能的问题是患者始终拒绝，而医生不认真调查和/或解决患者拒绝治疗的原因，仍提供治疗允许。这种情况下，只有**指令可允许开展ECT治疗。

    神经认知和神经精神病学评估

    在患者进入急性精神病医疗机构住院治疗时，作为标准临床护理程序，应该对患者的认知、激越、攻击性和其他神经精神症状进行标准化评估。至少，这些评估需要在开始ECT前、急性后、最终ECT延长治疗和维持治疗时进行。

    比较ECT前与后的神经精神病学和神经认知域，在评价ECT对痴呆患者的认知功能的临床功效和疗效时，十分有价值。因为频繁的激越与攻击性将影响患者的参与能力，这种为评估带来了挑战，特别是在治疗早期。因此，任何的前期认知评估都可能有助于判断痴呆患者在ECT期间的认知演变。