难治性晚期癌痛的治疗策略

w***8

    1982年，世界卫生组织WHO提出了《癌痛三阶梯镇痛治疗原则》，并提出2000年实现消灭癌痛的目标，当时为晚期癌痛治疗规划了美好的蓝图。

    根据分类疼痛可以分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。组织损伤**感觉神经引起的疼痛是伤害性疼痛，传导痛觉的外周或者中枢神经系统出现损伤或者功能紊乱引起的疼痛是神经病理性疼痛。晚期癌痛常常兼具有伤害性疼痛和神经病理性疼痛。

    在晚期癌痛产生的原因中，肿瘤因素占65%,肿瘤治疗占25%,其它因素占10%.肿瘤直接因素包括了肿瘤的生长、转移引起的组织破坏（如骨转移引起的骨质破坏）、组织受压迫或者**、神经受破坏、神经受压迫。肿瘤病人往往出现免疫力低下，一些疼痛性疾病如带状疱疹的发病率较常人明显提高，这些间接因素也是导致晚期肿瘤病人疼痛的原因之一。

    肿瘤病人在治疗也可能引起疼痛。化疗有时因为药物引起的静脉炎、药物渗出引起的组织损伤甚至坏死可以引起疼痛。放疗可能引起治疗区的感染与黏膜溃疡可造成疼痛。腹部或盆腔放射治疗可引起部分患者发生急性放射性肠炎，出现痉挛性腹痛、恶心和腹泻等症状，有的患者停止治疗后2——6个月症状才能消失，甚至一些患者若不进行积极治疗，可终身疼痛。乳腺癌、食道癌放疗可引臂丛神经损伤造成感觉异常、疼痛与上肢无力是其主要症状，少数能自愈，多数患者必须经过治疗疼痛才能得到缓解。免疫治疗时可能因为使用生物制剂而导致发热、全身酸痛等不适。外科手术引起的疼痛更多，开胸手术肋间神经损伤引起的神经痛发病率相对比较高。

    在所有的晚期癌痛中，有的容易控制，有的对一般的疼痛治疗反应较差，成为难治性或顽固性的疼痛。晚期癌痛中神经病理性疼痛站了很大比例，由于肿瘤或者肿瘤治疗时破坏了中枢神经或者外周神经，导致外周神经或者中枢神经系统出现各种重塑等改变，导致病人出现各种剧烈的神经病理性疼痛。由于神经病理性疼痛的病理生理非常复杂，对一般的疼痛治疗效果也不理想，有的神经病理性疼痛虽然非常剧烈，但是找不到一种合适的控制方法的有存在。

    目前晚期癌痛控制不佳的主要原因一是镇痛药物选择不当，如前所述，伤害性疼痛和神经病理性疼痛产生的机理不同，所选用的药物也不相同，晚期癌痛又多是混合型疼痛，药物的选择需要更加仔细。伤害性疼痛对三阶梯治疗的药物疾病都有效。神经病理性疼痛对非甾体类消炎药几乎没有效果，对乙酰胺基酚对有些神经病理性疼痛有作用。弱**类药物中***因为具有双相镇痛作用，所以具有一定的效果。强**类药物对神经病理性疼痛短期内有一定的效果，远期的效果目前还没有临床证据支持。而一些抗抑郁药、抗惊厥药对神经病理性疼痛却有着特殊的作用，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等，成为神经病理性疼痛治疗的一线药物。但是，就各种不同的神经病理性疼痛，这些药物也具有不同的适应症。二来是镇痛药物需要联合应用。骨转移引起的爆发痛也是常见的难治性晚期癌痛之一，单一一种镇痛药物往往很难达到好的镇痛效果，尤其是缓解爆发痛。联合用药则可以控制大部分病人的爆发痛，选择消炎作用比较好的非甾体类消炎药或者甾体类糖皮质激素、骨代谢调节药物再复合弱**类药物或者小剂量强**类药物的镇痛效果要比但一任何一种镇痛药物的效果都要好的多，而且可以明显减轻不良反应。

    在各种镇痛药物治疗效果都不能控制时，可以选择有创的介入治疗，损毁痛觉传导途径和神经调节治疗。在神经损毁治疗中，用高浓度的酒精损毁无髓鞘的腹腔神经丛是比较有效的治疗上腹部脏器肿瘤导致背痛的治疗方法。脊髓电**则可以调节强的痛觉信号传入，起到缓解剧烈神经痛的目的。

    凡此种种，只是顽固性晚期癌痛的治疗中可以选择的治疗手段，在临床实践中，要完全控制晚期癌痛，还需要经过临床医生更多的努力，积累更多的临床经验，具备更多可供选择的药物和先进的治疗手段。疼痛治疗，依然任重道远。