右美托咪定在老年麻醉中的应用及进展

d****u

    盐酸右美托咪定（dexmedetomidine,Dex）是一种较新的α2-肾上腺素能受体激动剂，对α2受体的选择性是可乐定的8倍，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和交感神经阻滞作用。自1999年上市以来，越来越多的证据表明Dex具有良好的镇静、镇痛和抗交感作用。在围术期具有非常广泛的应用前景，可以优化术中血流动力学参数以及降低围术期心肌缺血的发生率，尤其适用于合并心血管、脑血管等疾患的老年患者。本文旨在对Dex在老年患者麻醉中的应用进行综述。

    1.  辅助全麻稳定循环动力学参数，减少围术期心肌缺血的发生率Dex通过激动交感神经末梢突触前膜的α2-肾上腺能受体，降低交感神经活性，抑制去甲肾上腺素的释放，产生降低血压、减慢心律的作用，可有效减缓因手术**引起的血压升高和心律增快，保持血流动力学的稳定，尤其适合合并高血压、冠心病的老年患者。

    2.   在全麻诱导插管、拔管中的应用

    手术中常用的镇痛、镇静药物丙泊酚、**、**及**等常对老年患者产生呼吸抑制、延迟苏醒及拔管、诱发插管及拔管时血流动力学参数不稳定等作用。Dex可以抑制交感活性，从而在插管、拔管中维持血流动力学稳定，这已在很多临床试验中得到证实。

    3.   在腰麻中的应用

    Dex可以通过椎管内途径及静脉途径发挥增强脊髓麻醉的效果。一项在老年患者中进行的在0.5%布比卡因12.5mg中加入生理盐水、5或10μgDex进行腰麻的研究证实，Dex组阻滞起效时间缩短、消退时间延长，Dex可剂量依赖性加快腰麻的起效时间、延长衰退时间。另一项研究同样证实，静脉输注Dex可以延长老年患者腰麻的阻滞时间，同时Dex组患者的血流动力学参数稳定、镇静效果良好。

    4.   椎管内麻醉、神经丛麻醉辅助镇静

    腰麻、硬膜外及腰硬联合麻醉是老年患者低位手术常用的麻醉方法。但术中患者清醒，这往往造成患者的恐惧、不合作以及术后的心理创伤。选择合适的药物对患者进行恰当的镇静可以减轻患者痛苦、稳定老年患者的呼吸、循环系统，消除手术麻醉中的不良记忆。Dex通过作用于脑干蓝斑（负责调解觉醒与睡眠）的α2-肾上腺能受体产生非动眼睡眠状态的镇静、催眠作用，由于镇静作用与γ-氨基丁酸受体无关，所以可以被随时唤醒又无呼吸抑制。

    5.   清醒镇静诱导下的气道气管插管

    纤支镜气管插管是对困难气道进行的行之有效的技术，但往往伴有患者的不舒适，尤其是老年患者，不但诱发心血管反应，甚者还可引起心脑血管意外，并且插管条件也较差，需要辅助镇静、镇痛药物。以往的药物往往伴有呼吸抑制，不能保持有效的自主通气，新型α2-受体激动剂Dex被认为是一个有价值的药物，既可以使患者舒适、合作，又能维持自主通气的气道，保持血流动力学稳定，从而提高老年患者清醒插管时的耐受性和安全性。

    6.   监测麻醉（MAC）

    由于Dex镇静不会导致呼吸抑制，患者合作且可随时唤醒。Dex越来越多地被用于老年患者MAC中进行镇静。

    7.   在颈内动脉剥脱术（CEA）中的应用优势

    在局麻下行颈内动脉剥脱术（CEA）手术中，不恰当的镇痛、抗焦虑会增加术中应激反应，用α2-受体激动剂Dex可以减弱交感活性、减少应激反应且血流动力学参数稳定。

    8.   减少术后谵妄、改善术后认知障碍

    老年患者术后可能出现不同程度的认知功能障碍及谵妄状态，这不但增加住院费用、延长住院时间，也会导致患者不能正常回归社会，加重家庭负担，所以选择能够减少术后谵妄及认知障碍的药物至关重要。近期逐渐有研究报道α2-肾上腺素能受体激动剂Dex是一种有希望减少谵妄及术后认知功能障碍（POCD）的药物。

    9.   术后镇痛

    完善的术后镇痛对老年人群尤为重要，而**类术后镇痛药物往往存在呼吸抑制风险。国内有一项研究评价了Dex对老年患者术后**自控静脉镇痛效果的影响，发现Dex不仅可以减少老年患者术后**患者自控静脉镇痛（PCIA）的用量，且不良反应少。尽管Dex是一种很好的镇痛、镇静药物，但Dex可能会产生低血压和心动过缓的不良反应，尤其是对于老年、危重患者。

    总之，由于Dex具有独特的中枢性及外周性镇痛、镇静、抗交感作用、又不影响呼吸，因此其是合并心血管、脑血管、及呼吸系统疾病的老年患者的替代药物。但是，目前仍缺乏针对Dex用药剂量及安全性的系统性、多中心、大样本的研究。