颌骨骨折诊治要点和趋势

d***n

    文章作者：谭颖徽
    据国外近20年的大宗病例资料统计，口腔颌面部创伤占创伤患者的构成比为5.9%——34%,国内统计资料显示，口腔颌面部创伤患者的构成比为6.8%——20%.
    在统计4所大型综合性医院口腔科病房近20年收治的4869例口腔领面部创伤患者的临床资料中，面骨骨折患者3364例，占69.1%W.因此，面骨骨折的治疗是创伤救治的重要内容，也是口腔颂面外科救治的主要病种。
    上、下颌骨构成面下部1/3和面中部1/3大部分的框架结构，构成口腔、鼻腔大部和眼眶下部，颌骨骨折的治疗效果直接影响患者的面容和口颌功能。尽管颌骨骨折的临床治疗已有基本的原则和要求，但诊断、治疗中细节的把握和新技术的运用对疗效影响重大。
    1 系统的影像学检查
    颌骨骨折的准确诊断和完美治疗依赖术前系统的影像学检查，常用的检查方法包括X线平片、CT和MRI等，均已广泛应用于临床。
    其中x线平片以往多采用下颌骨正、侧位片和大瓦氏位片，因图像重叠过多，已较少使用。随着口腔全景X线机的普及，现在多采用口腔全景片（口腔曲面断层片）。
    CT二维和三维重建图像可清晰显示面骨骨折线和骨折段的移位方向和角度，已是颌骨骨折术前诊断和术后疗效评估的主要方法。MRI可以更清晰显示软组织损伤状况，但骨组织影像的显示清晰度不够，只能通过骨组织周边软组织影像的变化情况，间接判断骨折状况，不推荐作为颌骨骨折诊断的首选方法。
    尽管X线平片、二维CT和三维CT重建已广泛应用于颌骨骨折的临床诊断，但是在复杂颌骨骨折的术前诊断和术后疗效评估中，主要依赖医师的经验，存在漏诊的可能性。
    我们曾对临床资料完整的125例面骨骨折患者术前、术后的影像学资料和术中情况进行综合分析，发现X线平片对髁状突和冠状突区的骨折漏诊率达20%,对无移位的下颌骨体部、颏部单侧骨板骨折也易漏诊。
    在颌骨骨折的CT检查中，二维CT一定要有冠状位图像，否则易遗漏髁状突颈部无明显移位的骨折。在CT三维重建的计算机处理中，窗位、窗宽和图像层面厚度等参数虽有一定的设定范围，但由于患者年龄、骨质密度和操作人员工作经验等因素的影响，处理后的三维图像会有一定的偏差，产生伪影或图像遮挡，影响诊断。因此，CT三维图像也需结合X线平片和二维CT资料，方能进行准确诊断。
    2 准确复位咬合关系
    口腔颌面部创伤治疗的最高标准是恢复患者伤前的面部形态和功能。要达到这一目标，在颌骨骨折的处理中，必须在恢复或重建面形框架的同时恢复咬合关系。
    颌骨上生长的牙列是颌骨骨折诊断、治疗的重要参照标志物，颌骨骨折时牙列错乱，咬合紊乱，功能障碍。正常咬合关系下牙列广泛接触，稍有错乱即感不适并影响咬合功能，因此，理想的颌骨骨折复位应做到解剖复位，全口牙列广泛接触，方能恢复伤前的面部形态和功能。
    目前颌骨骨折的治疗中，开放复位坚固内固定是主流治疗方法。在手术治疗中，放置内固定钛板之前必须首先恢复咬合关系，采用钢丝颌间结扎的方法复位咬合关系是术中的必要步骤，可通过牙弓夹板或颌间牵引钉用钢丝均匀结扎，然后再放置内固定板，内固定完成后拆除颌间固定钢丝。
    另一种术中复位咬合关系的方法是采用骨折复位钳进行复位，主要应用于下颌骨骨折。方法是在骨折线的两端约1.0——1.5cm处各钻一小孔，将骨折复位钳钳喙放置于小孔内钳夹复位，无骨折复位钳时可使用巾钳替代，可以确保骨折段的解剖复位。
    在颌骨多发骨折的手术中，由于两处断端间骨折段会发生一定的旋转错位，单纯采用颌间结扎的方式难以复位旋转错位，无法做到解剖复位，须联合使用颌间结扎和骨折复位钳复位，方能达到理想的复位效果。
    部分下颌骨颏部正中骨折患者，由于正前方力的打击，在下颌骨颏部骨折的同时，下颌升支会向两侧外展移位，造成下面部增宽、下颌后缩，且常伴有双侧髁突骨折，或髁突向外侧脱位，双侧髁突向外移位，耳屏前区肿胀。
    手术治疗中需将双侧下颁支内收，颏部前拉，骨折或脱位的髁突复位，方能恢复正常的咬合关系和理想的面形恢复效果。
    值得注意的是，当患者仅有下颌骨頦部正中骨折，双侧髁突向外侧脱位时，经验不足的医师在治疗中的注意点往往集中于颏部骨折的固定，忽视了脱位髁突的复位，导致骨折段不能准确复位，面形框架和咬合关系均不能达到正常状况，既影响面容，又损害口颌功能。
    3 适宜的内固定材料
    目前广泛应用于颌骨骨折坚固内固定的材料有Synthes、WalterLorenz、Martin、Medicon等国外品牌和中邦、双羊、双申、慈北等国内品牌，均有适合上、下颌骨不同部位使用且符合生物力学特性的钛板、钛钉。
    尽管如此，仍有随意采用不符合患者生理和生物力学特性的材料进行颌骨骨折内固定的病例，也有骨科医师采用肢体骨折内固定材料进行颌骨骨折治疗的情况，这些均会影响颌骨骨折治疗效果并妨碍面形和口颌功能的恢复。
    在颌骨折的手术治疗中，除常规采用小型和微型接骨板进行坚固内固定外，对于特殊部位、类型的骨折，特别是在下领骨的层片状、斜面形骨折、小型骨折段和髁状突骨折固定中，应该联合采用拉力螺钉进行骨折段固定，防止单纯采用接骨板固定造成的骨折断面滑动、转动等情况，获得更为理想的固定效果（图4）。
    拉力螺钉的固定是运用静力加压固定原理，可以有效地将移位骨段或游离骨块结合于宿主骨上，既可以获得可靠的固定效果，又可在骨折线上产生一定的压应力，加上螺钉体积小，对骨折端血运影响小，利于骨折愈合。
    值得注意的是，如果螺钉的植入方向不正确，可使螺钉的压应力分化为部分剪切力，导致骨折端的移位和不稳定，因此应用中必须将拉力螺钉的钉入方向与骨折线垂直，方能保证固定的稳定性。
    对于下颌骨粉碎性骨折、伴有骨质缺损的骨折，手术中应采用重建接骨板进行骨折固定。重建接骨板强度大，可以术中三维成型，具有部分承载和保护骨损伤部位的功效，即使不产生加压效能，也可以通过自身的强度提供坚固内固定所需的稳定性，促进骨折愈合。
    重建板可以跨越粉碎性骨折区和骨缺损区做支柱固定，有效恢复和维持下颌骨体部的长度、外形和机械负载功能。值得注意的是，术中行骨折断端固定时，须依照颌骨外形弯曲成型，重建板的每侧末端至少需要固定3颗以上螺钉，且螺钉固定位置应放置于正常骨质区，以确保固定的稳定性。
    4 数字化和3D技术应用趋势
    传统的颂骨手术治疗中，医师依照检查、诊断结果在自己的头脑中进行手术模拟，确定手术治疗方案，然后依照其形成的三维概念和三维印象进行手术，手术方案的准确性和手术质量的高低依赖于手术医师的个体经验和技能。
    而数字化的计算机辅助外科技术是电子计算机技术、图形图像技术、立体定向技术、先进***和人工智能技术与外科医学相结合的产物，在其发展的过程中也融合了如信息科学、材料科学、机械工程等学科，促进了创伤外科的诊断、治疗朝着更加精确化、微创化和个性化的方向发展。
    目前，计算机辅助技术已深入到创伤诊疗的全部过程，从定量诊断工具和术前虚拟规划、疗效预测，到将术前计划转移和手术室的术中指导，再到术后疗效的随访评估，为颌骨骨折的治疗开拓新的领域。
    数字化的计算机辅助外科技术主要包括影像数据的三维成像、三维测量、虚拟现实、快速成型、计算机辅助设计/计算机辅助制作（CAD/CAM）、术中***等内容，且多已应用于临床并获得了良好的诊疗效果，其中快速成型（RP）和CAD/CAM技术在颌骨骨折治疗中更具有重要的指导作用。
    快速成型是20世纪80年代末产生的一种先进***，它综合了机械工程、CAD/CAM技术、数控技术、激光技术和材料学等方面的最新技术，能直接、精确地将设计思想或模型物化为结构一致的原型。
    RP技术于20世纪90年代在国外开始用于外科临床，其基本方法是首先对患者病变部位进行CT/MRI扫描，获得其组织图像基本数据，利用图像处理技术实现个性化3D模型重建，通过激光3D打印或成型机加工，得到三维立体的组织原型。
    借助3D模型，临床医师可以更加直观地了解手术区域的情况，可以结合模型进行模拟手术，预期术中可能遇到的各种问题，并在此基础上根据患者实际情况制作各种修复物并设计手术方案，比较各种方案的优劣，还可以使用模型进行手术教学和操作训练。
    目前在颌骨骨折临床治疗中的应用是通过RP技术，激光打印相同尺寸的颌骨3D模型，在模型上对骨折进行复位，选择适宜的内固定材料模拟手术，达到理想的修复治疗效果后，再以相同方法进行手术治疗，内固定材料依照3D模型上的位置、形态直接应用于手术中，确保治疗的准确性。
    5 结语
    口腔颌面部损伤中，颌骨骨折发生率高，术前检查时须综合运用X光平片、二维和三维CT图像，准确评估损伤状况和骨折类型。手术治疗中须采用颌间结扎方式并联合使用骨折复位钳准确复位咬合关系，方能做到骨折段解剖复位。
    针对骨折的部位、类型，选择适宜的内固定材料，特别注意在髁突颈部骨折、斜型骨折和粉碎性骨折处理中，选用拉力螺钉、重建接骨板等可获得更为理想的治疗效果。
    随着数字化和3D技术在颌骨骨折治疗中的广泛应用，借助3D模型体外模拟手术，可以预判和防止手术误差，提高治疗的准确性。