利妥昔单抗对成人微小病变型肾病综合征有效

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    微小病变型肾病综合征（MCNS）占成人肾病综合征（NS）20% 左右，是激素治疗敏感但易频繁复发的 NS 的一个常见原因。虽然激素和钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）是 NS 里程碑式的治疗，但仍有部分 MCNS 患者呈难治性 NS 表现。
    利妥昔单抗（RTX,一种靶向 B 细胞的单克隆抗体）已在儿童 MCNS 患者中被证实安全有效，但在成人 MCNS 患者中的有效性和安全性还有待进一步证实。
    来自法国的 Guitard 等人为此进行了一项观察性，多中心，回顾性研究，收集 RTX 在 MCNS 患者中的处方，有效性和耐受性方面的数据。研究证实 RTX 在成人 MCNS 患者治疗中安全有效，可作为长期复发的 MCNS 患者激素或 CNIs 的替代治疗方案。相关结果发表于 2014 年 11 月 NDT 杂志上。
    研究者纳入了 2006 年 3 月至 2012 年 9 月期间经肾活检证实并接受 RTX 治疗的 41 例成人 MCNS 患者（男性 30 例，女性 11 例），并在 11 家肾脏病单元中进行随访。
    排除活检组织中有局灶阶段硬化（FSGS）迹象的患者，使用 RTX 治疗除 MCNS 以外的疾病（如淋巴瘤）的患者和伴有胸腺瘤的患者。在基线时，RTX 使用后的第 1,3,6 和 12 周，复发时和最后一次随访时收集数据。
    激素抵抗定义为激素使用 3 天静脉激素冲击（1g/ 天）后序贯口服 1mg/kg/d 的剂量（最大剂量 80mg/ 天）12 周后仍然呈 NS 表现。复发定义为尿试纸法蛋白 >3+ 或 NS 再次出现。完全缓解定义为正常的 uPr/Cr 比值（uPr/Cr<0.3g/g）和 / 或尿试纸法至少 3 天检测蛋白阴性。部分缓解定义为 uPr/Cr 比值在 0.3-3g/g 之间并且血浆白蛋白水平正常。
    临床完全应答定义为 NS 完全缓解并且减撤所有免疫抑制剂治疗（IS）。临床部分应答定义为 NS 完全缓解并且减撤至少一种 IS.减撤其它 IS 后 2 个月内发生复发和 RTX 治疗后 3 个月内发生复发被认为是 RTX 治疗失败。B 细胞恢复定义为 CD19+ 淋巴细胞计数 >1mm3.
    入选患者基线血清肌酐和 eGFR 水平分别是（92±26）umol/L 和是（93±25）ml/min/1.73m2.基线 uPr/Cr 比值是 1.3g/g,血清白蛋白是（32±9）g/L.21 例（51%）患者呈 NS 表现。
    接受 RTX 治疗前，40 例患者接受了长期的激素治疗并获得过至少一次完全反应。36 例患者（88%）曾接受 CNIs 治疗（33 例接受环孢霉素 A 治疗，3 例接受他克莫司治疗）。24 例患者（59%）曾接受 MMF 治疗。20 例患者曾接受烷化剂治疗，7 例患者曾接受左旋咪唑治疗，5 例患者曾接受硫唑嘌呤治疗。
    RTX 的剂量和使用方法各异：21 例患者在第 1 天和 15 天时接受 1g RTX 治疗；12 例患者接受每周一次连续 4 周的注射治疗（375mg/m2）；1 例患者接受 1 次 1g RTX 治疗；5 例患者接受每两周注射一次 375mg/m2;2 例患者接受每三周注射一次 375mg/m2.
    观察到 25 例患者完全临床应答，7 例患者部分临床应答，总应答率是 78%,其中包括 3 例单用 RTX 治疗的患者获得完全临床应答。
    经过 39 个月（6-71 个月）的随访后，在 18 例治疗应答的患者中出现复发 [56%,中位时间 18 个月（3-36 个月）],这其中的 17 例患者接受了第二个疗程的 RTX 治疗，接下来 13 例患者获得了完全临床应答，4 例患者获得了部分临床应答。
    多变量分析发现，在 RTX 治疗时，持续的吗替麦考酚酯 （MMF） 治疗是 RTX 治疗失败仅有的预测因子（HR=0.07,95%CI 0.01-0.04,P=0.003）。有趣的是，9 例患者在 B 细胞恢复后的 14 个月（3-36 个月）时仍然保持缓解。RTX 治疗后未发生显著的早期或晚期不良事件。
    该研究是目前为止报道的最大的评估 RTX 治疗成人 MCNS 疗效的队列入群。研究发现在大多数激素和 / 或 CNIs 依赖的成人 MCNS 患者中，RTX 导致了显著和持久的临床应答，并且耐受性良好。使用 RTX 治疗联合持续 MMF 治疗与 RTX 治疗失败有关。
    本研究存在回顾性研究和 RTX 和激素使用方法异质性的缺陷，没能明确对治疗反应强有力的预测因子。将来的研究需要明确可以从 RTX 作为一线治疗中获益的患者亚组，还要明确初始和随后 RTX 治疗的最佳治疗方案。