[世界睡眠日]说说睡眠障碍那些事儿

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    年世界睡眠日主题是“健康心理，良好睡眠”.睡眠是人类普遍存在的生理现象。人的一生中有三分之一的时间在睡眠中度过。人类睡眠和觉醒周期的调节是由内源性昼夜节律和睡眠内稳态过程相互作用而产生的，同时大脑内多个神经环路的协调作用、神经递质和神经调质等分子及其下游信号网络的精确调控也起到一定的作用。睡眠质量的好坏直接影响着机体心血管系统、免疫系统、代谢和内分泌系统等的正常运转，对内环境稳态的维持至关重要。同时，睡眠也是决定个体工作效率、决策判断、创造性思维等的关键因素。睡眠医学作为生命科学的一门重要新兴学科，已逐渐被世界关注。
    随着社会生活节奏的日益加快和个体压力的不断增加，睡眠-觉醒障碍在人群中的发生率逐渐升高。据统计，目前全球睡眠-觉醒障碍患病率约为9%——15%.长期的睡眠问题可导致记忆力的减退、心脑血管疾病及糖尿病等重大疾病的发生。此外，据《全球睡眠调查：中国区域调查报告》显示，我国约45.4%的人存在睡眠问题，且与抑郁或焦虑性心理障碍成正比，严重者甚至可以诱发**。因此，睡眠-觉醒障碍已成为亟待重视和解决的重大医疗和公共卫生问题。正如著名杂志《科学》（Science）主编布鲁姆（Bloom）教授预言：“睡眠及其基础研究，将是21世纪神经科学的两个至关重要的领域之一”.
    导致睡眠-觉醒障碍的原因
    导致睡眠-觉醒障碍发生的原因有很多，其中较为常见的是生理-心理因素、遗传因素和身体素质，此外，环境因素、社会人际关系、躯体及精神疾病和药物的不良反应等都可引起睡眠-觉醒障碍。上述因素通过影响大脑内控制睡眠与清醒的中枢核团，使其结构或功能发生异常，导致出现一系列神经生化改变，最终引起睡眠结构的紊乱。然而，睡眠-觉醒障碍的发病机制十分复杂，大多数疾病的发病机制尚不明确，主要存在几种常见的学说，例如体液学说、睡眠中枢学说和遗传学说等。
    体液学说  体液学说主要涉及神经内分泌网络对睡眠的调控，通过神经递质、激素及免疫因子等内源性物质的释放或抑制参与睡眠-觉醒周期的交替运行。目前研究显示，去甲肾上腺素系统和5-羟色胺系统参与了情绪调节和睡眠障碍等行为过程，下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴及褪黑素等也参与了睡眠-觉醒障碍的发生和发展。此外，有研究提示，细胞因子和补体等免疫因子与神经递质作用密切，也参与睡眠-觉醒的调节。
    睡眠中枢学说  睡眠中枢学说包括了参与睡眠-觉醒周期调控的神经解剖结构。研究证实，下丘脑视前区是调控睡眠的重要脑区，其与脑内其他核团，例如蓝斑核、桥脑、中缝背核、丘脑及下丘脑等区域的神经元及纤维连接在调控清醒与睡眠的转换过程中发挥着重要作用。
    遗传学说  随着分子生物学及遗传学的发展，睡眠-觉醒障碍与基因之间的关系也获得了诸多关注。研究表明，多种睡眠障碍与基因之间存在明显的关联，例如发作性睡病与人类白细胞抗原及hypocretin基因缺乏，致死性家族性失眠症患者有朊蛋白（PrP）基因（PRNP）的突变等。
    其他原因  此外，较差的睡眠环境、慢性躯体疾病、剧烈的生活事件**以及某些中枢兴奋性或抑制性药物均可引起不同程度的睡眠-觉醒障碍。
    主要睡眠障碍介绍
    根据美国精神病学会《精神疾病诊断和统计手册》第5版（DSM-5），睡眠-觉醒障碍主要包括10大类：失眠障碍、嗜睡障碍、发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、非快速眼动睡眠唤醒障碍、梦魇障碍、快速眼动睡眠行为障碍、不安腿综合征以及物质和（或）药物所致的睡眠障碍。其中，失眠障碍在日常生活中最为常见，而近年来发病率逐渐升高的不安腿综合征也是严重影响患者生活质量的公共卫生问题。我们将对失眠障碍和不安腿综合征予以详细介绍。
    失眠障碍
    典型病例  51岁的李女士是一位长期慢性失眠患者，自其30岁生完孩子后就开始出现睡眠问题，起初为了照顾夜间哭闹不睡的孩子而无法拥有规律作息时间，后来孩子日渐长大不再需要照顾，但李女士的入睡困难、早醒及醒后无法再入睡等情况并无任何好转。她曾长期服用苯二氮类***，但效果不佳。此外，夜间的睡眠问题也严重影响了李女士白天的情绪以及精神状态。
    世界卫生组织（WHO）定义失眠为1周内至少有3个晚上出现入睡困难和（或）难以维持睡眠，或者有无法恢复精力的睡眠引起的不适，伴随白天的苦恼或影响社会功能。通常将持续时间少于1个月的失眠视为“急性失眠”,症状持续1个月以上不缓解即视为慢性失眠，若持续半年及以上则更为典型。斯皮尔曼（Spielman）失眠模型指出，失眠障碍的发生与多种因素相关，该模型将失眠分为易感因素、诱发因素和维持因素。简而言之，在失眠障碍发生之前，个体均在一定水平上有失眠的先兆症状，当生活中出现诱发因素，例如应激事件、躯体疼痛和工作压力时，某些患者即进入明显的失眠期，随着失眠持续时间延长，维持因素对维持失眠过程的影响日益显著，即使撤去诱发事件，睡眠质量仍不能改善，最终发展为失眠障碍。
    临床上，失眠障碍可分为原发性和继发性失眠。继发性失眠是指因疾病或某些药物而导致的失眠，多数情况下，在纠正诱发因素后，失眠症状会随之改善。原发性失眠，也称为单纯性失眠，入睡困难是问题核心。目前病因不明，临床研究多认为原发性失眠患者存在大脑高度觉醒的情况，具体表现为睡眠状态下丘脑葡萄糖代谢增加，脑电图显示β活性（清醒时脑电波）增加、θ和δ活性（睡眠时脑电波）降低，机体24小时代谢率增加，以及与应激相关的激素例如促肾上腺皮质激素和皮质醇的分泌增加等。
    上述病例中提到的李女士就属于典型的原发性失眠。但在多数情况下，区分与其他原因并存的原发性失眠和由单纯因素引起的继发性失眠比较复杂，临床上多见某些病例中失眠和其他功能紊乱症状彼此***但却共同出现。因此，为了避免延误失眠障碍的治疗，推荐同时解决引起失眠的基础病因和直接干预失眠症状。
    不安腿综合征
    典型病例  45岁的王女士因失眠求医多年。在医生追问下，王女士诉说在睡眠过程中腿部常有不适感。因此，为缓解腿部不适，她常在半夜下床走动，导致难以入睡和维持整夜睡眠，睡眠质量急剧下降。
    不安腿综合征是一种以强烈渴求肢体活动为特征的睡眠障碍，其核心症状为安静状态下由于腿部不适感而产生不可抗拒的移动双腿的冲动，运动后减轻，症状可从腿部延伸到上肢。虽然大多数患者在发病初期多表现为夜间腿部不适，但随着疾病进展，该症状在白天也会出现。不安腿综合征在人群中的患病率约为2.5%——15%,患病风险随着年龄增加逐渐升高，女性患病率高于男性。众多研究提示，不安腿综合征为常染色体显性遗传病，其易感基因位于12号染色体的短臂上。
    不安腿综合征患者的夜间失眠与白天疲倦症状较明显，多数患者往往以失眠为主诉就医，经多导睡眠监测后明确诊断。此外，不安腿综合征患者往往在睡眠过程中会出现周期性肢体运动，因此也有部分患者以睡眠过程中的周期性肢体运动为首发症状就医，但并非所有的患者均存在周期性肢体运动。患者由于长期的睡眠质量下降而导致注意力和记忆力的下降、兴趣降低、甚至会出现抑郁和焦虑。