慢阻肺治疗总动员:2014研究回顾

z****3

    广州医科大学附属第一医院 广州呼吸疾病研究所谢 佳星 陈荣昌慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructive pulmonarydisease,COPD）是常见的慢性呼吸系统疾病，居全球死亡原因第4位，严重影响患者的生活质量，并给患者及社会带来沉重的经济负担，因此一直是国内外学者研究的热点。在此，特邀广州医科大学附属第一医院、广州呼吸疾病研究所的陈荣昌教授就2014年度COPD研究领域的主要的研究进展进行回顾盘点。
    长效支气管舒张剂在稳定期COPD中的应用
    2014年，美国食品与药物管理局（FDA）批准了一种新的高度选择性吸入性长效β2受体激动剂（LABA）――奥达特罗（olodaterol）用于慢阻肺患者的长期维持治疗，其特点是起效快（给药后5分钟内即起效）、能够持续改善一秒用力呼气容积（FEV1）超过24小时。
    关于LABA与长效抗胆碱药物（LAMA）联合应用方面，欧洲呼吸病学杂志（EurRespir J）发表的一项荟萃分析中，共纳入了5项随机安慰剂对照或交叉对照的临床研究，旨在探讨每日1次QVA149（茚达特罗+格隆溴铵联合制剂）治疗中至重度稳定期慢阻肺的效果。
    结果显示，QVA149联合治疗优于格隆溴铵和异丙托溴铵单药治疗[此研究收录入2015年全球慢性阻塞性肺病防止倡议（GOLD）报告].
    稳定期慢阻肺是否需要使用吸入激素
    关于稳定期慢阻肺患者是否需要使用吸入激素方面，2014年国际上有多个研究结果引人注目。
    一项比较LABA与LABA联合吸入激素（ICS）的研究中，为期26周的双盲平行对照观察显示，茚达特罗治疗COPD与沙美特罗/氟替卡松疗效相当，两种治疗的安全性均未超出预期。
    另外一项特别令人关注、之后发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl JMed）的WISDOM研究（稳定期COPD长期治疗中优化支气管舒张剂应用和撤除ICS）在2014年欧洲呼吸学会（ERS）年会上发布（收录入2015年GOLD报告），该研究是一项为期12个月的双盲、平行对照的跨国研究，共纳入2485例有急性加重病史的慢阻肺患者。其结果显示，重症COPD患者中，在接受噻托溴铵和沙美特罗治疗的基础上，逐步停用ICS者与继续吸入ICS者相比，急性加重的风险并没有增加。然而，在停用ICS的最后阶段COPD患者的肺功能明显下降。此研究结果支持支气管舒张剂在稳定期慢阻肺治疗中的重要地位，对ICS是否需要常规应用提出疑问。
    关于LABA+ICS治疗对COPD患者死亡风险的影响方面，来自加拿大的格申（Gershon）等在《美国医学会杂志》（JAMA）上报道了一项基于特定人群的长期队列研究，该研究入选有明确COPD病史的老年患者，主要观察指标为COPD入院率和死亡率复合指标。研究结果表明，与LABA单药治疗组相比，LABA+ICS治疗组能够中度降低COPD患者的死亡或入院风险，而这一差异在合并哮喘的慢阻肺患者和不使用LAMA的患者中更为明显。此研究结果支持ICS联合LABA在哮喘-慢阻肺重叠综合征中的首选应用地位。
    另一三联复方吸入药物（ICS+LABA+LAMA）治疗慢阻肺的3期临床试验正在进行中，研究者采用单一吸入器给予患者糠酸氟替卡松、芜地溴铵和维兰特罗；将有1万名患者参与本研究，其研究结果值得期待。
    无创通气长期家庭应用治疗慢阻肺合并慢性呼吸衰竭对于COPD合并慢性呼吸衰竭的患者，无创通气长期家庭治疗在临床上的使用越来越普遍，但相关的临床研究结果尚存在差异。
    《柳叶刀·呼吸病学》（Lancet Respir Med）杂志发表了一项来自德国的前瞻对照研究，研究结果显示，在保证无创通气能够降低20%的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的前提下，无创正压通气能改善稳定期的高碳酸血症和生存率（此研究收录入2015年GOLD报告）。
    另外一项来自荷兰的多中心前瞻性随机对照研究针对因慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭而入院、经过无创通气治疗后仍然持续存在高碳酸血症的患者，结果显示持续1年的无创通气治疗不能降低其再入院率或死亡率，但患者白天和夜间的PaCO2有改善，健康相关生活质量（HRQL）也有改善趋势[研究发表于《胸》（Thorax）杂志，收录入2015年GOLD报告].
    其他
    关于N-乙酰半胱氨酸对稳定期慢阻肺患者的疗效，来自广州呼吸疾病研究所的钟南山院士团队进行了一项由34所医院参与的多中心、随机、前瞻、安慰剂对照研究。研究中，中至重度慢阻肺患者被随机分配接受N-乙酰半胱氨酸（600m**剂，每日两次）或匹配的安慰剂治疗，治疗观察时间为1年。结果显示，N-乙酰半胱氨酸600mg、每日两次的长期治疗可降低慢阻肺急性加重风险，在中度慢阻肺患者中效果更为明显，提示抗氧化剂治疗在稳定期慢阻肺中或有作用（研究发表于Lancet Respir Med杂志，收录入2015年GOLD报告）。
    关于大环内酯类药物长期应用是否能够降低慢阻肺急性加重风险的问题，2014年度有多项临床研究结果公布，但研究结果却不尽一致。
    来自荷兰的乌尊（Uzun）等进行的一项研究的结果显示，阿奇霉素维持治疗可显著降低慢阻肺的急性发作频率，提出频发急性加重型慢阻肺及标准治疗无效的慢阻肺患者应该考虑此类治疗（研究发表于LancetRespirMed杂志）。
    另一项发表于JAMA的荟萃分析评估了7项来自美国、英国、中国、丹麦、日本的相关随机临床试验，结果显示，预防性应用大环内酯类抗生素6——12个月后，慢阻肺急性加重的发生率降低。但另一项发表于《美国呼吸与危重医学杂志》（AJRCCM）的研究显示，阿奇霉素只能减少非吸烟COPD患者的急性加重（研究收录入2015年GOLD报告）。因此，大环内酯类药物在稳定期慢阻肺患者中的确切疗效和应用指征仍需要进一步研究。
    关于他汀类药物在稳定期COPD患者的治疗方面，《新英格兰医学杂志》所发表的一项随机前瞻对照的研究显示，每日40mg的辛伐他汀并不能改善慢阻肺患者急性发作频率及首次发作时间（研究收录入2015年GOLD报告）。
    此外，慢阻肺稳定期表型和急性加重的表型与治疗选择、慢阻肺对全身性生理和心理共患病的影响等方面，亦是2014年慢阻肺领域的学者所关注和研究的热点问题，亦有相应的研究报道。