稳定性冠心病的康复治疗

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广东省深圳市人民医院 作者：廖碧红　董少红　
随着社会经济的繁荣，居民生活方式的变化，人口老龄化及城镇化的进程加速，我国心血管病危险因素流行趋势明显，导致了心血管病的发病人数增加。《中国心血管病报告2013》显示，目前我国心血管疾病患病人数2.9亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显。全国心血管病总死亡率从2004年的240.03/10万升至2010年的268.92/10万，主要是由于缺血性心脏病死亡上升所致[1]。同时，随着循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗手段得到了极大的进步，我国急性心肌梗死患者的死亡率明显下降，带病生存人数显著增加。面对众多的心血管病急性发病患者和数十万经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者，目前我国对冠心病的管理主要集中在发病后的抢救、药物治疗和血运重建手术，而发病前的预防以及发病后的康复( 含二级预防) 很少关注和投入；于是大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。结合国外心血管疾病防控的经验，大家逐渐认识到通过改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。因此关注稳定性冠心病患者的康复治疗意义重大，全面的康复治疗将进一步改善冠心病的预后。
一、稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）定义更新

传统定义的SCAD是指，由于左主冠状动脉（冠脉）狭窄≥50％或≥1支主要冠脉狭窄≥70％，导致的由运动或应激引起的胸部症状。2013年欧洲心脏病学会（ESC）的《稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南》[2]更新了SCAD的定义，不仅包括冠状动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠状动脉痉挛等导致的由运动或应激引起的胸部症状。新指南扩大了SCAD疾病范畴，即为阻塞性及非阻塞性冠脉疾病，同时涵盖了从无症状患者到急性冠脉综合征后稳定期患者。

二、SCAD的康复治疗

结合现代心脏康复的内涵，SCAD的康复治疗是综合性心血管疾病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理-生物-社会综合医疗保健，其涵盖发病前的预防和发病后的康复，是心血管病全程管理中的重要组成部分[3]。在《冠心病康复与二级预防中国专家共识》中明确提出冠心病康复治疗的具体内容包括：(1)生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。(2)双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。(3)循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，因此根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。(4)生活质量的评估与改善：生活质量评估与改善也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。(5)职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。

1.营养处方

膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一。合理均衡的膳食营养是防止心血管疾病的基石。众多的证据显示，从膳食中摄入的能量、饱和脂肪和胆固醇过多以及蔬菜水果摄入不足等增加心血管病发生的风险，合理的科学膳食可降低心血管疾病风险[4,5]。著名的芬兰北卡心血管病预防项目告诉我们：通过改变人们不健康的行为和饮食习惯可以明显降低心脑血管疾病乃至恶性肿瘤的发病和死亡，其中，35-64岁的男性冠心病死亡率降低了80-85％。这说明了冠心病是可防可控的。2014年中国康复医学会心血管病专业委员会等多个委员会联合颁布了《心血管疾病营养处方专家共识》，详细阐述了冠心病等各种心血管疾病的膳食指导，旨在更好的指导临床实践。

2.运动处方

运动康复对心血管疾病的益处已有大量循证医学证据支持。运动康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％[6,7]。2009年JACC发表的一项研究：对601,099 名患者进行回顾性队列分析，应用均衡性分析配对，配对70,040对者（应用心脏康复组 vs 非心脏康复组），监测心脏康复患者及未参加心脏康复患者1-5年的死亡率后发现，应用心脏康复的患者，5年死亡率下降34％[8]。虽然运动有诸多益处，但现代的生活方式让人们的运动越来越少。而冠心病患者在病后更是无**确认识如何能安全科学的运动。因此，合理评估患者的运动能力，科学指导患者开展运动康复显得尤其重要。其中，冠心病患者要达到运动康复的效果，必须在专业医生指导下按运动处方进行治疗。选择适当的运动量是关键，运动量太小达不到应有的效果，运动量过大有风险，所以，无论国内或国外的指南都推荐[2,3]：每周3-5次心电、血压监护下每次持续30-90分钟的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练、平衡性训练等。在冠心病的运动康复中，有氧运动是基础，阻抗运动训练、柔韧性训练、平衡性训练是有益的补充；通过这样综合的运动康复训练才能全面提高冠心病患者的体适能水平。此外，运动治疗过程中不能忽视预防运动损伤。运动前的热身、选择合适的运动方式、控制运动量是预防运动损伤的主要环节。

3.心理处方

心肌梗死等急性心血管事件对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。常出现的躯体不适使患者出现焦虑、抑郁症状。传统的单纯医学模式常忽视精神心理因素，致使病后存活下来的患者仍持续受负性精神心理因素的影响。2005年，刘梅颜等在北京多家医院的心血管门诊，对连续就诊的3260例患者的调查显示，在冠心病患者中抑郁和焦虑检出率分别为9.2％和45.8％[9]。鉴于精神心理因素可以诱发和加重心血管疾病，导致患者的预后不良和生活质量下降，作为心血管医生有责任关注患者的精神心理状态。否则，会出现这样一个局面，患者的心脏病治好了，但患者活得非常痛苦，生不如死。其实，患者和家属的焦虑和抑郁情绪主要源于对冠心病的错误认识和对运动康复的不了解。因此，我们可以通过[3]：(1)评估患者的精神心理状态。可采用评价情绪的量表筛查冠心病患者，推荐《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷9项(PHQ9)》、《广泛性焦虑量表(GAD7)》、《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)》等[10]。(2)了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予有针对性治疗措施。(3)通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询。(4)轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗。可见，冠心病的精神心理因素管理应贯穿冠心病全程管理的始终，实现“双心”健康。

4.戒烟处方

现有的循证证据已明确，吸烟对心血管系统的危害。吸烟量越大，风险越高。有研究显示，吸烟使冠心病PCI术后的死亡相对风险增加1.76倍，晚期和极晚期支架内血栓形成风险增加1.55倍[11,12,13]。戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险，使冠心病远期死亡降低36％[14]，PCI术后心血管死亡相对风险下降44％[15]。它的长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物(如阿司匹林和他汀类药物)。因此，戒烟是最经济的干预手段。面对吸烟的患者，医生的态度一定要坚决，促进患者戒烟。烟草依赖是一种慢性高复发性疾病，2013年在中华心血管病杂志上出版的《心血管疾病患者戒烟处方中国专家共识》则有助于指导医生进行临床实践。

5.药物处方

国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。有充分循证证据的二级预防用药包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、他汀类药物等。2013年ESC《稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南》[2]推荐：一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗。其中，最优化药物治疗指的是至少1种改善心绞痛/缺血症状药物加上预防事件药物；改善心绞痛/缺血症状药物为短效硝酸酯类、β受体阻滞剂、降低心律的钙离子拮抗剂、伊伐布雷定、长效硝酸酯类、烟酸类、雷诺嗪、三甲氧苄嗪；预防事件药物为阿司匹林、他汀类药物、ACEI或ARB。国内外的相关指南不断更新，以优化冠心病的诊治方案；而真实世界中，更重要的是临床医生是否依据指南来指导自己的实践工作。

三、总结

要实现稳定性冠心病的康复治疗，简而言之，就是实践康复的五大处方——营养处方、运动处方、心理处方、戒烟处方和药物处方。五大处方的实践，才能全面管理患者，让患者病后仍能回归家庭、回归社会！

参考文献：

[1]胡盛寿，高润霖，刘力生，等.中国心血管病报告2013.中国大百科全书出版社.

[2] The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.Eur Heart J. 2013 Aug 30.

[3]中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志，2013,41:267-275.

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[9]刘梅颜,胡大一,姜荣环等. 心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析[J].中华内科杂志  2008，47：277-280.

[10]中国康复学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识.中华心血管病杂志，2014,42（1）：6-13.

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谢谢您！我想问我发的治疗男性病的病例可以发表吗？