NSTE-ACS管理：回顾过去，展望未来

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    在2015美国心脏病学会科学年会的第46届Louis F. Bishop演讲中，Robert A. Harrington教授（美国斯坦福大学）发表了题为《急性冠脉综合征（ACS）的25年：合作研究和培训下一代的典范》的演说。
    在演讲中，Harrington梳理了非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）领域最重要的10项进展，包括：（1）通过心电图区分ST段抬高型急性冠脉综合征（STE-ACS）和NSTE-ACS;（2）多项临床实践指南的发布和更新；（3）对患者进行危险分层和风险评估；（4）阿司匹林和普通肝素被用作基本治疗；（5）肌钙蛋白被用于危险分层和预测治疗反应；（6）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用；（7）血小板二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂和其他受体拮抗剂的应用；（8）开展早期侵入性治疗；（9）关注患者住院后风险；（10）开展全球学术合作。他说：“在过去的25年中，非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）相关研究已经取得了巨大进展，但我们必须建立新模式以寻求更大的进步。”
    Harrington教授说，第一版NSTE-ACS指南发表于1994年，它首次提出了这个被期待已久的概念，这不仅局限于急诊室等待生物标记物以便医生诊断或排除心梗的患者。实际上，这是一群可能突然发病患者，他们面临着死亡风险增加、中等心梗风险等问题。因此我们需要了解这些风险以对症施治。指南将我们的注意力转移到掌握患者不断变化的风险上面。从首部指南到2014 AHA/ACC NSTE-ACS患者管理指南，指南在不断更替中影响着临床实践。
    随后我们取得了很多突破，包括肌钙蛋白与血栓形成风险的关系，GRACE风险评分的改进可以更好地量化院内及6个月预后，抗血小板治疗研究及其发展可以帮助患者延长寿命。
    2006年的一项研究显示，指南依从性每增加10%,患者死亡率下降11%.2009年，关于不稳定性心绞痛/ NSTEMI指南中，获得A级证据支持的推荐意见已达23.6%,在心血管指南中仅次于心力衰竭指南（26.4%）。Harrington表示，尽管NSTE-ACS研究已经取得巨大进步，但我们还有很多工作要做，因为只有不足25%的指南建议有据可循。研究必须采用新模式，因为国家卫生研究所资金的缩减已不允许我们再进行大型昂贵的研究了。
    IMPROVE-IT试验进行了9次数据安全监测委员会审查；33次研究者会议；14709例临床事件委员会（CEC）裁决事件；超过3万次的监测随访……它用10年时间、耗资数百万美元去研究降脂能否改善预后的问题，但我们现在还能用这样的方式进行研究吗？其实研究结果与胆固醇试验者分析预测结果一致。我们早就知道那些设想是正确的，只不过花了10年去验证它而已。我们不能再这样进行试验了。
    目前我们正在倡导使用新技术以便经济快捷的完成研究。例如，SWEDEHEART研究团队在既定注册机构内进行试验，谷歌、斯坦福和杜克大学合作创建新型成像与信息学**，还有美国心脏协会心血管基因组表型组研究，旨在通过使用Jackson心脏研究与Framingham心脏研究（由数十年的血液、成像和基因数据组成）数据库重新构想心血管健康标准。
    Harrington说，“令人欣慰的是，苹果公司与斯坦福大学联合开发了一款收集iPhone与iPad***的应用软件ResearchKit,用于观察性研究。软件一经发布，已有11000名用户在首项研究的第一天注册登录，超过了既往医学研究可能需要1年才能纳入的患者数量。我们现在已经具备采用不同方式进行试验的能力了。这是做研究的新方法。接下来要做的是考虑如何进行随机临床试验。”