基层急诊（八）-----烧伤的现场急救与处理

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    烧伤的现场急救与处理
    一、烧伤的现场与处理
    （一）烧伤的急救
    急救的原则是迅速解除致伤原因，使伤员脱离现场，并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。
    1.“灭火”
    一般而言，烧伤的面积越大，深度越深，则治疗越困难，预后越差。因此，急救的首要措施是“灭火”,即去除致伤源，尽量“烧少点、烧浅点”.不少烧伤过程，例如火焰烧伤时的衣服着火、化学烧伤等，均有一定的致伤时间，且烧伤面积和深度往往与致伤时间成正比。因此，如果迅速进行有效的灭火，是可以减轻伤情的。平时除加强烧伤防护措施外，应大力开展互救自救的教育，熟练掌握各种制式灭火器材的使用，学会利用身边材料进行各类致伤原因的灭火方法，做到临危不惧，临危不乱，分秒必争。
    （1）化学烧伤化学致伤物质的种类甚多，化学烧伤的一般灭火和急救处理原则如下。
    ①所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。
    ②化学烧伤的严重程度除化学物质的性质和浓度外，多与接触时间有关。因此无论何种化学物质烧伤，均应立即用大量清洁水冲洗至少20分钟以上，一方面可冲淡和清除残留的化学物质，另一方面作为冷疗的一种方式，可减轻疼痛。注意开始用水量即应够大，迅速将残余化学物质从创面冲尽。
    ③一般现场无适合的中和剂，如果有，可考虑应用（如磷烧伤时可用5%碳酸氢钠）。但切不可因为等待获取中和剂，而耽误冲洗时间。应予注意的是，使用中和剂所发生的中和反应可产生热量，有时可加深烧伤，而且有些中和剂本身也有损害作用。因此最切合实际的方法是立即用大量清洁水冲洗。
    ④头面部烧伤时，应首先注意眼睛、尤其是角膜有无损伤，并优先予以冲洗。尤其是碱烧伤，能引起跟组织胶原酶的激活和释放，造成进行性损害。在应用大量清洁水冲洗的同时，如有条件，可使用胶原酶抑制剂或球结膜下注射自体血清。
    （2）热力烧伤包括火焰、蒸汽、高温液体（如沸水、沸油等）、高温金属等，为最常见的致伤原因。常用的灭火方法是：
    ①尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，特别是化纤面料的衣服。以免着火衣服或衣服上的热液继续作用，使创面加大加深；②用水将火浇灭，或跳入附近水池、河沟内；
    ③迅速卧倒后，慢慢在地上滚动，压灭火焰。禁止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防止增加头面部烧伤或吸入性损害；④迅速离开密闭或通风不良的现场，以免发生吸入性损伤和窒息；⑤用身边不易燃的材料，如毯子、雨衣（非塑料或油布）、大衣、棉被等，最好是阻燃材料，迅速覆盖着火处，使与空气隔绝；⑥***弹<---因相关法律法规和政策受限--->、油点下落时，应迅速隐蔽或利用衣物等将身体遮盖，尤其是**部位；待油点落尽后，将着火衣服迅速解脱、抛弃，并迅速离开现场，不可用手扑打火焰，以免手烧伤（含磷可***弹烧伤时，灭火方法同磷烧伤）；⑦冷疗。热力烧伤后及时冷疗能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛、减少渗出和水肿，因此如有条件，热力烧伤灭火应尽早进行冷疗，越早效果越好。方法是将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中（水温以伤员能耐受为准，一般为15——20℃，热天可在水中加冰块），或用冷（冰）水浸湿的毛巾、沙垫等敷于创面。治疗的时间无明确限制，一般掌握到冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0.5——1小时。冷疗一般适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。对于大面积烧伤，冷疗并非完全禁忌，但由于大面积烧伤采用冷水浸浴，伤员多不能耐受，特别是寒冷季节。为了减轻寒冷的**，如无禁忌，可适当应用镇静剂，如**、**等。
    （3）电烧伤由于电弧或衣服着火引起的烧伤灭火方法同一般火焰烧伤。一般所指的电烧伤系电接触烧伤，即电流直接通过身体引起的烧伤。不仅烧伤深，有时可使大块组织或肢体炭化，甚至立即危及伤员生命。急救时，应立即切断电源，拉开电闸或用不导电的物品（木棒或竹器等）拨开电源，并扑灭着火衣服。在未切断电源之前，急救者切记不要接触伤员，以免自身触电。灭火后，如发现伤员呼吸心跳停止，应在现场立即行体外心脏**和口对口人工呼吸抢救，待心跳和呼吸恢复后，及时转送就近医院进一步处理；或在继续进行心肺复苏的同时，将伤员迅速转送至最近的医疗单位进行处理。
    2.灭火后的处理
    灭火后的急救处理，依烧伤面积大小与严重程度，以及有无复合伤或而异。一般应按下列顺序处理。
    （1）检查首先检查可立即危及伤员生命的一些情况，如有大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等，应迅速进行处理与抢救。不论任何原因引起心脏停跳、呼吸停止的病人，应就地立即行胸外心脏**和人工呼吸的同时，将病人撤离现场（主要是脱离缺氧环境）待复苏后进行后送；或转送到就近医疗单位进行处理。
    （2）脱离现场一般伤员经灭火后，迅速脱离现场，移至安全地带或就近的医疗单位。
    （3）判断伤情初步估计烧伤面积和深度判断伤情，应注意有无吸入性损伤。复合伤或中毒等。
    （4）镇静止痛烧伤后，病人有不同程度的疼痛和烦躁，应予以镇静止痛。对轻度烧伤病人，可口服止痛片或肌肉注射**。而对大面积烧伤，由于外周循环较差和组织水肿，肌肉注射往往不易吸收，可将**稀释后由静脉缓慢推注，一般与非那根合用。但对年老体弱、婴幼儿、合并吸入性损伤或颅脑损伤者应慎用或尽量不用**或**，以免抑制呼吸，可改用鲁米那或非那根。切忌大量长期应用镇痛镇静药物，以免引起呼吸抑制。
    （5）保持呼吸道通畅对因吸入性损伤或面部烧伤发生呼吸困难者，根据情况用气管插管或切开，并予以吸氧。如有co中毒征象，短时间内给予高浓度氧气吸入。
    （6）创面处理灭火后，即应开始注意防止创面污染，可用烧伤制式敷料或其他急救包三角巾等进行包扎，或用身边材料如清洁的被单、衣服等加以简单保护，以免再污染。同时也使创面在搬运过程中得到保护，防止再损伤。急救包扎时，已肯定灭火的衣服可不脱掉，可减少污染。若为化学烧伤，所浸湿的衣服必须脱掉。寒冷季节还应注意保暖。
    （7）复合伤的处理如有应进行固定；颅脑、胸腹等严重创伤在积极进行抢救的同时，应优先送至邻近医疗单位处理；一般创伤进行包扎。
    （8）补液治疗由于急救现场的不具备输液条件，伤员一般可口服适当烧伤饮料（每片含氯化钠0.3g,碳酸氢钠0.15g,苯**0.03g,糖适量。每服一片，服开水100ml,或含盐的饮料，如加盐的热茶、米汤、豆浆等。但不宜单纯大量喝开水，以免发生水中毒。临床上，也发现浅Ⅱ度烧伤面积的青壮年经早期口服补液，大都可不发生休克。然而对严重烧伤，浅Ⅱ度烧伤面积超过1%的小儿或老年，已有休克征象或胃肠道功能紊乱（腹胀、呕吐等）的伤员，如条件允许，应进行静脉补液（等渗盐水、5%葡萄糖盐水、平衡盐溶液、右旋糖酐和/或血浆等）。
    （9）应用抗生素对大面积烧伤伤员应尽早口服或（肌）注射广谱抗生素。
    3.急救注意事项
    （1）现场抢救，特别是成批烧伤病人的现场抢救是一项紧张的工作，救治人员必须沉着、镇静，有组织地协调工作，不可忙乱。
    （2）衣服着火时，要制止伤员奔跑呼叫，以免助燃和吸入火焰，并使伤员迅速离开密闭和通气不良的现场。防止吸入烟雾和高热空气引起吸入性损伤。
    （3）化学烧伤时，往往同时有热力烧伤和中毒，抢救人员应全面考虑和处理。务必弄清化学物质的性质。冲洗时水要多，时间要够长，力求彻底。如疑有全身中毒的可能性，应及早处理。
    （4）灭火时，力求迅速，尽可能利用身边的材料或工具。一般不用污水或泥沙进行灭火，以减少创面污染，但若确无其他可利用材料时，亦可应用污水或泥沙，不要因此而使烧伤加深，面积加大。
    （5）已灭火而未脱去的燃烧过的衣服，特别是棉衣或毛衣，务必仔细检查是否仍有余烬未灭，以免再次烧伤，或烧伤加深加重，特别是对神志不清或昏迷的伤员。
    （6）对有吸入性损伤的伤员，应密切观察，并迅速后送至附近医疗单位进一步处理。
    （7）除很小面积的浅度烧伤外，创面不要涂有颜色的药物或用油脂敷料，以免影响进一步创面深度估计与处理（清创等）。一般可用消毒敷料包扎或清洁被单等包裹保护创面。水疱不要弄破，也不要将腐皮撕去，以减少创面污染机会。
    （二）现场处理
    1.就地治疗烧伤要点
    烧伤后用冷水冷敷是很重要的。不要在烧伤部位涂药。挑破水泡，伤口不作处理者，会引起创面甚至全身感染。
    大面积、头面部或深度烫伤时，应立即送医院。
    小面积烫伤
    小面积烫伤后，应马上冷敷，越快越好。可用净水冲在烫伤部的略上方部位，水不要开得太大，可连续冲十几分钟。这样不仅可缓解疼痛，也可防止烫伤向深部延伸。如果烫伤部位出现水泡，不要去挑破，而应该用赶紧的纱布垫着再用绷包扎好。千万不要用氧化锌油膏、酱油等土办法去处理伤口，因为很容易引起伤口感染。
    从烧伤的面积判断烧伤的程度
    烧伤的轻重程度与烧伤的面积和深度有密切关系。因此正确认识和估计烧伤面积，是判断伤情和治疗的重要依据之一。
    在烧伤的急救和随后的治疗中，必须对烧伤面积作出迅速的基本正确的估计。一般来说，在总体表面积中成人头颈部占9%,双上肢各占9%,躯干及会**占3×9%,臀部及双下肢占5×9%+1（46%）。儿童的特点是头大下肢小，在估计烧伤面积时应予以注意。
    大面积烧伤
    为了争取时间和防止弄破水泡，可以穿着衣服（如外衣很脏，可先脱去外衣）用水冲冷却，冲5-20分钟，然后再轻轻地脱去衣服，用赶紧纱布包扎伤口。对于I度烧伤不必过于担心，但烧伤面积大的，一定要送医院处理。烧伤部位容易感染，所以一定要用赶紧纱布包好。面积大者，要用赶紧被单包好。
    烧伤引起脱水、血压下降会导致休克，所以要让肢体略抬高些。
    从烧伤的症状和经过判断烧伤的深度
    在现实生活中，轻的局部的烫伤到危及生命的严重烧伤，差别很大。因此正确掌握判断烧伤深度的标准，对采取急救方法和治疗措施是非常重要的。
    Ⅰ度烧伤 :    一般症状表现为伤处皮肤发红、疼痛，有明显触痛、渗出或起水疱。轻压局部皮肤变白。
    治疗：1.治疗要点：脱离热源，保护创面，清除呼吸道异物。
    2.一般治疗：移出现场，将烧伤处浸泡于冷水中，不可弄破创面皮肤。生理盐水清洗创面。健康皮肤用肥皂水及清水洗净，再用75%酒精擦洗、消毒。
    3.处方
    处方一：蓝油烃油膏。清洁创面后局部敷涂，每日3次。
    处方二：芦荟叶片。将芦荟叶片洗净，剥开，取汁涂患处，此方能在数分钟内止痛，且可促进愈合、预防感染，对轻度烧烫伤治疗效果很好。
    注意事项
    紧急降温是关键。若化学物质烧伤，分别用低浓度酸碱溶液（如碱烧伤用稀盐酸等）中和液清洗。疼痛剧烈可服用止痛片止痛。
    浅Ⅱ度
    一般症状局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含黄色血浆样液体或蛋白凝固的胶胨物。水疱破裂后，可见潮红的创面，质地较软，温度较高，疼痛剧烈，可见无数扩张充血的毛细血管网。
    小面积处理烫伤的治疗12法
    烫伤的治疗一： 先用凉水把伤处冲洗赶紧， 然后把伤处放入凉水浸泡半小时。 一般来说， 浸泡时间越早， 水温越低（不能低于5℃，以免冻伤）， 效果越好。 但伤处已经起泡并破了的， 不可浸泡， 以防感染。 烫伤的治疗二： 用淡盐水轻轻涂于灼伤处， 可以消炎。
    烫伤的治疗三： 在受伤处， 擦上酱油或蜂蜜、猪油、狗油、生姜汁， 均能收效烫伤的治疗四： 用鸡蛋清、熟蜂蜜或香油， 混合调匀涂敷在受伤处， 有消炎止痛作用。
    烫伤的治疗五： 切几片生梨， 贴于烫伤处， 有收敛止痛作用。
    烫伤的治疗六： 小儿烫伤后， 用黑豆25克加水煮浓汁， 涂搽伤处， 有疗效。
    烫伤的治疗七： 轻度烫伤， 可将干废茶叶渣在火上焙微焦后研细， 与菜油混合调成糊状， 涂搽伤处， 能消肿止痛。
    烫伤的治疗八： 手足皮肤烫伤后， 立即把酒精倒在盆内或桶内， 将伤处全部浸入酒精中， 即可止痛消红， 防止起泡。 若浸1——2小时，烫伤的皮肤可逐渐恢复正常。 如伤处不在容易浸泡的部位， 可用一块药棉浸入白酒中， 取出贴敷在伤处， 并随时将酒淋在药棉上， 以防干燥。 数小时后也能收到良好的效果。
    烫伤的治疗九： 皮肤被油或开水烫伤后， 可用风油精、万花油或植物油（如麻油）直接涂于伤面， 皮肤未破者， 一般5分钟即可止痛。
    烫伤的治疗十： 轻度烫伤后， 马上将受伤部位浸泡在煤油里， 数分钟后可止痛， 并有消肿和防止起泡的作用。
    烫伤的治疗十一： 鳖甲1个， 烧灰或加冰片少许研细， 用香油调和， 涂搽伤面， 1日3次即可。
    烫伤治疗的十二： 发生小面积烫伤时， 立刻涂点牙膏， 不仅止痛， 且能抑制起水泡。 已起的水泡也会自行消退， 不易感染。 小面积二度烧伤1次即愈。
    大面积处理
    对大面积烫伤，宜尽早送医院治疗。
    烫伤的创面处理最为重要，先剃除伤区及其附近的毛发，剪除过长的指甲。创面周围健康皮肤用肥皂水及清水洗净，再用0.1%新洁尔灭液或75%酒精擦洗消毒。创面用等渗盐水清洗，去除创面上的异物、污垢等。保护小水泡勿损破，大水泡可用注射空针抽出血泡液，或在低位剪破放出水泡液。已破的水泡或污染较重者，应剪除泡皮，创面用纱布轻轻辗开，上面覆盖一层液体石蜡纱布或薄层凡士林油纱布，外加多层脱脂纱布及棉垫，用绷带均匀加压包扎。烫伤还可采用包扎疗法、暴露疗法等。
    烫伤常易并发感染，故宜加用抗菌素，还可注射破伤风抗毒素。
    深二度烫伤：
    深二度伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水泡较小或较扁薄，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管；表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，3——4周可愈。因修复过程中间有部分肉芽组织，故留有瘢痕，但基本保存了皮肤功能。皮肤除红、痛和灼热，更会出现水泡烫伤后急救方法：
    1、迅速避开热源；
    2、采取“冷散热”的措施，在水龙头下用冷水持续冲洗伤部，或将伤处置于盛冷水的容器中浸泡，持续30分钟，以脱离冷源后疼痛已显著减轻为准。这样可以使伤处迅速、彻底地散热，使皮肤血管收缩，减少渗出与水肿，缓解疼痛，减少水泡形成，防止创面形成疤痕。这是烧烫伤后的最佳的、也是最可行的治疗方案；3、将覆盖在伤处的衣裤剪开，以避免使皮肤的烫伤变重；4、创面不要用红药水、紫药水等有色药液，以免影响医生对烫伤深度的判断，也不要用碱面、酱酒、牙膏等乱敷，以免造成感染；5、水泡可在低位用消毒针头刺破，转运时创面应以消毒敷料或赶紧衣被遮盖保护；值得注意的是：烫伤发生后，千万不要揉搓、**、挤压烫伤的皮肤，也不要急着用毛巾拭擦。
    Ⅲ度 烫伤是皮下，脂肪、肌肉、骨骼都有损伤，并呈灰或红褐色，此时应用赶紧布包住创面及时送往医院。切不可在创面上涂紫药水或膏类药物，影响病情况观察与处理。
    对三度烧烫伤者，应立即用清洁的被单或衣服简单包扎，避免污染和再次损伤，创伤面不要涂擦药物，保持清洁，迅速送医院治疗。
    一般需要3-5周焦痂脱落，出现肉芽创面，一般需植皮方法能愈合