《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践

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    上气道咳嗽综合征的概念与诊治
    上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 周新
    导读：咳嗽是社区门诊医师特别是呼吸专科医师遇到的常见症状。剧烈、严重、频繁的咳嗽， 不仅会影响患者的休息、睡眠和工作， 还可能引起多种严重的并发症。上气道咳嗽综合征（UACS）属慢性咳嗽的最常见病因。什么叫UACS,它的临床对策和临床处理又是怎么样的？
    咳嗽很常见，引起咳嗽的原因也很多，其中UACS与咳嗽之间的关系是怎么样的？
    一、UACS与咳嗽
    （一）UACS的概念：
    UACS的概念：由上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎症**引起的咳嗽统称为UACS.
    PNDs:Postnasal d** syndrome （鼻后滴流综合征）：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流、直接**或上呼吸道咳嗽受体炎症引起，2006美国ACCP指南编撰委员会一致建议以上呼吸道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS.
    （二）上呼吸道疾病引起UACS的途径
    上呼吸道疾病，引起鼻分泌物后流和咳嗽受体炎症**，从而**迷走神经，传达到咳嗽中枢，运动神经然后引起咳嗽反应。
    （三）咳嗽的分类
    按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：急性咳嗽（<3周），亚急性咳嗽（3-8周），慢性咳嗽（>=8周）。
    1、急性咳嗽的主要病因：包括普通感冒、急性鼻窦炎、急性气管-支气管炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。其中普通感冒是急性咳嗽的最常见原因。普通感冒咳嗽的发生机制为：A.病毒引起的鼻分泌物后流。B.病毒感染产生的炎症介质可能导致上呼吸道传入感觉神经敏感性增高。
    2、亚急性咳嗽的主要病因：感染后咳嗽，占48.4%,UACS /PNDs占33.2%,咳嗽变异性哮喘，占15.8%.因此UACS /PNDs也是感染后咳嗽的原因之一。
    3、慢性咳嗽的主要病因：UACS是慢性咳嗽的最常见原因之一。
    其中，鼻-鼻窦疾病均可引发UACS:包括变应性鼻炎、常年的非变应性鼻炎、感染后鼻炎、细菌性鼻窦炎、变应性真菌性鼻窦炎、解剖学异常导致的鼻炎、理化**引起的鼻炎、职业性鼻炎和药物性鼻炎和妊娠鼻炎等。
    慢性鼻-鼻窦疾病引起UACS的病因分布：
    一项前瞻性研究的结果
    综上所述：UACS/PNDs是急性和慢性咳嗽的最常见原因UACS/PNDs是急性和慢性咳嗽的最常见原因，那么，UACS的临床对策又是怎样？怎么确诊？又该选择怎么样的治疗方案呢？
    二、UACS的临床对策
    （一）临床上需重视对UACS的合理诊治：
    UACS是急性和慢性咳嗽的最常见原因，其中继发于各种鼻炎鼻窦炎的UACS\PNDs是慢性咳嗽最常见的病因。
    a） 症状和体征无特异性， 根据病史和体征无法确诊。
    i. GERD 偶尔也与 UACS类似；
    ii. 20%的患者无上呼吸道症状。
    b） 诊断UACS,需结合症状、体检、鼻窦影像学以及对特异性治疗的反应才能确诊。
    i. 鼻窦炎临床上可无症状。
    UACS的临床表现：咳嗽，咽喉部滴流感，频繁清喉，喉咙痒，口咽部粘膜鹅卵石样观，口咽部粘液附着，鼻塞流涕和声嘶等。UACS的症状和指征无特异性，通过病史和体格检查难以确诊。
    （二）临床上对UACS的合理诊断：
    是否咳嗽，然后是详细的病史和体格检查，临床症状、体格检查和影像学等等，最后使用第一代抗组胺药+**（A/D）治疗。
    以下问题可能有助于UACS的诊断：是否有鼻漏？是否有清喉、吞咽时有粘液或咽喉发痒？是否有过敏或鼻窦疾病的病史？患者近期是否有上呼吸道感染？经经验治疗（第一代抗组胺药/减充血剂，鼻内类固醇）症状得到改善或消除有助于UACS的确诊。
    （三）咳嗽的一体化处理方案：
    慢性咳嗽的初始治疗首选第一代抗组胺药和**（A/D）治疗。
    1、第一代抗组胺药物抑制UACS咳嗽的可能机制：
    机制        描述
    外周直接        感觉传入神经上的组胺受体会加剧咳嗽的产生外周间接        （a）组胺受体导致的鼻粘液分泌通过对咽喉处的感受器进行机械**而加剧咳嗽（b）胆碱能机制导致的鼻粘液分泌通过对咽喉处的感受器进行机械**而加剧咳嗽中枢直接        （a）中枢神经系统H1组胺受体可能直接引发咳嗽的产生，影响这些受体需要能够进入中枢的H1抗组胺药物（b）能够进入中枢的H1抗组胺类药物可能会结合到中枢神经的非组胺受体上并控制咳嗽的进一步发展中枢间接        （a）中央神经系统的H1组胺受体可以调节鼻粘液分泌，影响这些受体需要能够进入中枢的H1抗组胺药物（b）能够进入中枢的H1抗组胺类药物可能会结合到中枢神经的非组胺受体上并控制粘液分泌（c）能够进入中枢的H1抗组胺类药物能产生镇静作用抑制咳嗽的进一步发展2、美国指南针对UACS治疗的推荐：
    普通感冒引起的咳嗽处理建议：        推荐级别·普通感冒引起的咳嗽（以及PNDs和清喉）：采用第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）（溴苯那敏和缓释**）治疗。        A·新型无镇静的抗组胺药无法有效降低普通感冒患者的咳嗽症状，不应该应用        D·患有咳嗽和急性上呼吸道感染患者的症状、体征，甚至鼻窦影像学异常可能与急性细菌性鼻窦炎无区别，症状发生的第1周，不应诊断为细菌性鼻窦炎。（抗生素的应用与否取决于临床判断。）        D慢性UACS的处理建议：        推荐级别
    ·对UACS引起的咳嗽，病因明确者针对疾病进行特异性治疗        B·慢性咳嗽患者应当进行UACS经验性治疗，因为特异性治疗相关的咳嗽改善或缓解是确诊UACS的重要因素        B·对于疑似UACS引起咳嗽，A/D经验性治疗无效的患者应进行鼻窦影像学检查。尽管慢性鼻窦炎可以导致有痰咳嗽，但也可无临床症状，也无急性鼻窦炎相关的典型表现        B·对无明确病因的慢性咳嗽患者，在采取广泛的诊断措施前，应当给予A/D给予UACS经验性治疗        CA-强力建议；B-中等建议；C-弱建议；D-不建议；I-不确定（没有建议）；E-专家意见。专家意见又细分为4级：E/A-强；E/B-中；E/C-弱；E/D-不建议。
    3、ACCP指南针对鼻-鼻窦疾病的治疗方案：
    潜在病因        推荐治疗方案
    变应性鼻炎        鼻用糖皮质激素、抗组胺药和/或色甘酸钠血管舒缩性鼻炎        第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）病毒感染后鼻炎        第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）急性鼻窦炎        第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）慢性鼻窦炎        抗生素
    第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）
    药物性鼻炎        停用药物
    第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）或鼻用糖皮质激素理化**物引起的鼻炎        避免**物
    4、普通感冒引起的咳嗽，针对UACS合理用药
    ① 首选第一代抗组胺药+**治疗。
    ② 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等。
    5、UACS治疗新进展
    ① 变应性UACS可单独吸入鼻皮质类固醇或联合无镇静作用的抗组胺类药物治疗。
    ② 非变应性UACS可以用第一代抗组胺药和减充血剂治疗。
    咳嗽是UACS重要的临床症状，因此，在UACS的临床处理中，会应用到很多镇咳药物，常用的药物成分是什么，它们的作用以及适应症状，都是需要我们认真掌握的知识。
    三、镇咳药物在UACS临床处理中的作用
    （一）常用UACS治疗的药物成分：
    ① 马来酸氯苯那敏（扑尔敏）（A）：抑制腺体分泌，减少鼻液后流对咽喉部的**以及抗胆碱能活性。
    ② 盐酸**（D）：选择性地收缩血管，减轻水肿、充血对呼吸道的影响。
    ③ 氢溴酸右美沙芬：通过抑制咳嗽中枢，有效控制咳嗽。
    （二）扑尔敏和**（A/D）协同作用，有效缓解UACS.
    （三）右美沙芬比可待因疗效好，副作用少。
    1、右美沙芬直接抑制咳嗽中枢，有效控制UACS.
    2、治疗前后患者主观评价，右美沙芬镇咳效果明显优于可待因（P<0.001）3、药代动力学数据显示：右美沙芬镇咳效应快于可待因。
    4、临床验证：右美沙芬迅速降低咳嗽频率和强度。
    5、右美沙芬无成瘾性和呼吸抑制，临床应用更安全。
    6、右美沙芬临床应用更安全。
    右美沙芬不良反应少，安全性显著优于可待因。1989年世界卫生组织（WHO）认为：右美沙芬是能够取代可待因的一种镇咳药。
    （四）美敏伪麻溶液：不良反应少
    不含甘草，研究报道大剂量甘草应用与暂时性视力丧失等不良反应相关。
    **对血管选择性更高，对中枢兴奋和升高血压作用较弱，不良反应少。
    马来酸氯苯那敏+盐酸**：盐酸**轻度的中枢兴奋作用，可减轻氯苯那敏引起的嗜睡症状。不良反应发生率低，且多为轻度。
    美敏伪麻溶液：复合配方双重途径治疗UACS.
    四、小结
    · UACS是急性/慢性咳嗽的主要病因之一。
    · UACS应采用A/D治疗，咳嗽明显者给予适当的非成瘾性中枢性镇咳药物。
    · 对于普通感冒引起的咳嗽，应当针对UACS复合治疗。
    · 美敏伪麻溶液：有效针对UACS,是一种无成瘾性的复方镇咳药。