咳嗽的诊断和治疗

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    咳嗽的诊断和治疗
    在传统的观念里咳嗽多是呼吸系统疾病引起，久治不愈的咳嗽常以气管炎或咽炎治疗，不少的患者曾误诊为“慢性气管炎支气管炎”或“咽炎”等，有人统计平均误诊时间为 5年，最长者达 20年以上。许多病人常年经受慢性咳嗽的困扰，反复使用各种检查，用尽了各种抗生素，仍然治疗无效，造成极大的医疗资源浪费，同时带给病人身体的痛苦和经济上的压力。大量难以治愈的咳嗽患者也长期困惑着临床医生。
    事实上咳嗽涉及呼吸系统的不同部位：如鼻、咽喉 气管、肺、胃等；也涉及到不同的系统，如：呼吸、消化、心血管等，因此临床各科都会遇到咳嗽的诊治问题。咳嗽产生的原因也是非常复杂的，除了常见的感染和炎症因素，另外过敏、返流及药源性也是重要而不可忽视的因素。由于上述复杂情况，治疗应该是多途径，多方面的，单纯地使用抗生素难以取得良好的疗效。
    慢性咳嗽病因复杂，因此需要全面、准确收集病史和体格检查，并进行必要的辅助检查，如纤维支气管镜检查，痰液检查，CT和HRCT检查，肺量计检查，弥散功能检查和放射核素检查等。但需要掌握指征的合理性和时机选择的适当性。
    病因诊断是慢性咳嗽诊治的关键，在诊断中可遵循的主要思路是：
    （1）重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查。具有鼻痒、鼻分泌物、打喷嚏或鼻后滴流感等鼻部症状者，应考虑鼻炎/鼻窦炎。特别患有高血压病患者服用一些抗高血压药引起的咳嗽。应详细询问病史。
    （2）根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病，降低患者的诊断成本。诊断和治疗两者应同步或顺序进行。由于嗜酸性细胞性气管炎是慢性咳嗽的首要病因，诱导痰检查是诊断EB的重要方法，无需昂贵的仪器和复杂的技术，同时BHR 是诊断CVA的重要标准，亦是与EB鉴别的主要标准，故我们将诱导痰、肺通气功能和气道激发试验列为首要检查项目。CT、纤支镜、鼻咽镜等检查患者不易接受，价格较为昂贵，对常见病因诊断价值相对较小，故将这些检查列为二线检查。
    （3）如患者经济条件或医院设备条件有限时，可根据临床特征进行诊断性治疗。如有明显夜间咳嗽，高度怀疑咳嗽变异型哮喘（CVA）。进食诱发咳嗽或进食后咳嗽加重，伴有反流相关症状者，可按GERC进行治疗。
    咳嗽的常见病因有：
    急性咳嗽：
    普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。
    亚急性咳嗽：
    最常见原因是感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
    慢性咳嗽：
    胃-食管反流性咳嗽（GERC）鼻后滴流综合征（PNDs）。
    其他慢性咳嗽原因：慢性支气管炎（ChB），支气管扩张症，变应性咳嗽，支气管内膜结核，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽，心理性咳嗽。
    咳嗽的具体诊断步骤为：
    （1） 询问病史和体检。特别要询问环境情况、是否服用血管紧张素转换酶抑制剂（抗高血压药）和咳嗽前有否感冒、上呼吸道感染病史等。
    （2） 胸部X线检查。慢性咳嗽者要常规作X线胸片检查， 以排除肺部其他病变。
    （3） 肺功能检查。根据病情可选择作通气功能、支气管舒张试验和支气管激发试验。
    （4） 诱导痰检查以诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）等。
    （5） 鼻窦X线片或CT检查以及鼻咽镜检查或纤维鼻咽喉镜检查。主要诊断鼻炎、鼻窦炎，咽喉疾病。
    （6） 24 h 食管pH 值监测。拟诊胃食管反流性咳嗽时可做此项检查。
    （7） 怀疑变应性咳嗽者， 可行过敏原皮试、血清IgE 测定和咳嗽激发试验。
    （8） 通过上述检查仍不能确诊或经过诊断性治疗咳嗽仍未缓解者， 应进行高分辨率CT、纤维支气管镜等检查， 以除外气道内病变（如长期误诊的异物）和肺部其他病变等。
    （9） 若各项检查均正常， 在排除上述器质性病变诱发的咳嗽后， 才可考虑心理性咳嗽的诊断。
    咳嗽治疗原则：
    （1）首先要明确诊断，对因治疗；（2）对因治疗不能即刻见效时，需要对症治疗，控制咳嗽症状，以提高患者生活质量；（3）诊断条件不足时，进行诊断性治疗以明确诊断。
    咳嗽的特异性治疗：治疗咳嗽，特别是慢性咳嗽，明确病因是治疗成功的关键因素。针对慢性咳嗽的不同病因，需给予特异性治疗。
    咳嗽的非特异性治疗：ACCP建议选择非成瘾性镇咳药物，如右美沙芬，值得参考。
    常用止咳药物：
    1、依赖性镇咳药
    （1）可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和**性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15——30mg,每天量可为30——90mg.
    （2）福尔可定（pholcodine）：作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。口服每次5——10mg2、非依赖性镇咳药
    （1）右美沙芬（dextromethorphan右美沙芬为目前应用最多的非依赖型中枢镇咳药之一，它作用于中枢及外周的Sigma受体，镇咳作用与可待因相似或较强，但无镇痛或催眠作用，治疗量对呼吸中枢无抑制作用，不产生依赖性和耐受性。 1988年世界卫生组织（WHO）认为右美沙芬是取代可待因的一种安全性较高的镇咳药。1998年美国胸科医师学会（ACCP）颁布的咳嗽指南指出右美沙芬是具有I级证据的有效的镇咳药。主要用于干咳，适用于感冒、急性或慢性支气管炎、支气管哮喘、咽喉炎、肺结核以及其他上呼吸道感染时的咳嗽。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15——30mg,每天3——4次。口服吸收良好，服药10——30分钟起效。
    （2）喷托维林（pentoxyverine）：国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg,每天3次。
    （3）右啡烷（dextrophan）：右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性好。
    3、外周性镇咳药
    （1）苯丙派林（benproperine）：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2——4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20——40mg,每天3次。
    （2）莫吉司坦（moguistenine）：非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg,每天3次。
    （3）那可丁（narcodine）：为**所含的异琳类生物碱，作用与可待因相当。口服每次15——30mg,每天3——4次。

语*斋

学习了，谢谢分享。

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踏**痕

再次学习咳嗽的诊断和治疗，感谢提供。