[分享] 灌肠并非顽固性便秘最佳疗法

q****c

    主诉 患者女性，76岁，因便秘3年、加重1年来我院就诊。
    现病史 3年前，患者出现干硬、呈球状的大便，但每日仍可排便1次，排便时有**直肠堵塞感，排便费力程度为重度，便不尽感明显。患者自行口服芦荟胶囊、乳果糖等治疗，用药后症状缓解，停药后便秘复发。
    近1年来，上述症状加重，伴腹胀，无腹痛，服药无效，灌肠后可排便。患者自认为灌肠效果较好，依靠每日直肠内温水500 ml灌入维持排便。自发病以来，患者无食欲下降、食量减少，体重稳定；小便正常。
    既往史 患者被诊断为抑郁症25年，曾服用氯氮平，后改用盐酸帕罗西汀（20 mg,qd），目前已治疗9年，情绪控制良好；罹患糖尿病20年，一直口服阿卡波糖治疗，血糖控制满意，无手足麻木感。家族史、个人史无特殊。
    体格检查 患者一般状况尚可，皮肤黏膜无苍白、巩膜无黄染，浅表淋巴结及甲状腺无肿大。心肺无异常。腹平软，未见胃肠型和蠕动波，无压痛，肝脾肋下未触及，无腹部包块，肠鸣音正常。肛诊未触及直肠肿物，指套无染血，缩肛和力排功能正常。
    诊断 患者被初步诊断为“慢性便秘、抑郁症、2型糖尿病”.
    患者老年发病，病程3年，便秘症状突出。虽无明显警报征象，但仍需进一步检查以明确并排除器质性疾病。
    入院后检查
    便常规、便潜血、血常规、血沉、肝肾功能检查结果正常；空腹血糖5.9 mmol/L,餐后2小时血糖7.2 mmol/L,糖化血红蛋白5.7%.
    癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA125、甲胎蛋白（AFP）无异常；甲状腺功能正常。
    腹部超声未见异常。结肠镜检查仅见乙状结肠有1个直径为3 mm的小息肉，活检结果为（结肠黏膜）慢性炎症。
    患者便秘表现为持续排干球粪、排便费力、排便时有**直肠堵塞感和排不尽感，相关检查未发现结直肠异常；血糖控制良好，不能解释其便秘症状；从帕罗西汀使用疗程和便秘病程角度分析，不能确定是药物因素所致便秘。因此，考虑患者为功能性便秘。
    患者的便秘症状严重，应做进一步检查以明确导致便秘的病理生理学机制。
    进一步检查
    全胃肠通过时间检测（GITT）结果示，48小时标志物排出0%（参考值：>90%），55%位于直肠乙状结肠（参考值：<30%），45%位于直肠乙状结肠以下，提示患者结肠传输延缓。
    **直肠测压（ARM）结果示，**最大静息压为47.3 mmHg（正常值：110——180 mmHg），最大缩窄压为181.1 mmHg（正常值：≥125 mmHg），**直肠反射正常。直肠最初感知量30 ml（正常值：10 ml），便意感知量170 ml（正常值：80——150 ml），最大耐受容量320 ml（正常值：200——350 ml）。
    上述结果提示，肛管最大静息压低，直肠感觉功能异常。
    从GITT和ARM检测结果看，结肠传输延缓，但不严重；**直肠感觉功能异常可能与长期灌肠有关；**直肠排便动作的协调性尚可，表明结直肠功能损害并不严重，规范药物治疗和训练可恢复正常排便功能。让患者了解病情以及停止灌肠是启动正规治疗的关键。
    治疗与随访
    治疗经过 与患者分析、讨论以下5个问题。引起便秘的原因；目前**直肠的功能状态；长期灌肠对**直肠功能的进一步损伤；现有药物可以帮助患者恢复肠道功能；嘱患者在接受药物治疗的同时培养便意，勤做提肛训练，恢复正常的排便习惯也很重要。
    建议患者停止灌肠，如3日内不排便可使用开塞露；每日记录排便情况，并口服小麦纤维素（10 g,bid）；在心理医学科门诊咨询是否需要调整抗抑郁药。
    2周后随访 患者已逐步停止灌肠，但每次排便均须使用开塞露辅助完成；坚持记录每日排便情况；抗抑郁药调整为盐酸舍曲林（50 mg, qn），情绪稳定。
    4周后随访 已停用开塞露，每日有自主排便，粪便性状为成形便，自我评价便秘程度为中度。服用小麦纤维素10 g,bid ,8周后减为10 g,qd,4周后停药。
    停药后随访 患者在停药2周之后随访，每日均有自主排便。
    心得分享
    慢性便秘在老年人中十分常见，与老年人肠道生理功能下降、运动和蔬菜摄入量减少等因素有关，也与老年人常合并慢性病、长期服用大量药物有关。不少老年人认为必须每日、足量排便才为正常，为此反复如厕、滥服泻剂，甚至依赖灌肠**排便，造成直肠敏感性减弱、正常排便反射受抑制，便秘加重。
    国内一项多中心临床调查结果显示，逾三成慢性便秘患者选择开塞露或灌肠法辅助排便，而选用渗透性泻剂聚乙二醇、乳果糖的患者不足一成。很少有患者在接受药物治疗时被告知便秘原因，以及调整饮食、恢复正常排便功能的重要性和具体措施。
    《中国慢性便秘诊治指南》（2007年）主张对慢性便秘（其中大多属于功能性便秘）采用个体化综合治疗策略，包括调整心理状态和合理膳食结构、建立正确排便习惯、针对病因治疗及规范使用泻剂等。在药物选择方面，应考虑药效、安全性及效价比，并遵循从膳食纤维到渗透性泻剂的用药原则，必要时选用促动力剂，避免长期使用**性泻剂。开塞露、灌肠应仅为处理粪便嵌塞的临时措施，不能作为长期治疗手段。在临床实践中，许多顽固性便秘患者可通过规范化治疗恢复自主排便功能。
    相关链接
    慢性便秘定义：排便次数减少（<3次/周）、粪便干硬、排便费力和便不尽感，病程超过6个月。引起慢性便秘的原因很多，一些疾病可以引起便秘。部分患者因症状严重，需要人工方法辅助排便。
    功能性疾病引起的便秘包括：
    ·功能性便秘：既往被称为慢传输型便秘，是由结肠传输时间延缓导致的便秘。患者主要表现为排便次数减少、粪便干硬和排便费力。
    ·功能性排便障碍：既往被称为出口梗阻型便秘，是由**直肠排便功能异常导致的便秘，包括排便时**直肠不协调性收缩、直肠推进力不足以及感觉功能异常。患者表现为排便费力、排便时**直肠堵塞感和便不尽感，部分患者需要手法辅助排便。
    ·便秘型肠易激综合征：患者的主要症状是腹痛、腹部不适，伴粪便干硬、排便次数减少；排便后腹痛、腹部不适可改善。
    图X线片显示便秘标志物X线片显示，一例便秘患者在吞下不透X线标志物（黄点）6天后，这些标志物仍存留于消化系统。
    作者：北京协和医院消化内科 辛海威 方秀才 来源：中国医学***报