重视肩难产的防止

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    肩难产（ shoulder dystocia）发生在胎头娩出之后，胎肩不能娩出，情况紧急。尽管肩难产发生率不高，一旦发生，对母儿危害却很大，若处理不当，将引起严重的母儿并发症，如产道裂伤、新生儿臂丛神经损伤、新生儿骨折、新生儿窒息、新生儿颅内出血等，同时，也是产科最容易发生医疗**的一种危重症。因此，早期预测、识别和正确处理肩难产显得尤为重要。
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    一、重视肩难产的问题
    会处理难产的产科医师才是一名合格的产科医师。“头位难产”的提出者凌萝达教授强调过，“只会开刀的产科大夫不是好大夫，遇到难产不慌乱的大夫才是好大夫”.许多青年医师把重点放在高危妊娠的诊治（母体医学）、把精力放在胎儿医学上（胎儿医学），没有错，母体医学和胎儿医学非常重要。但是要知道最初的产科学是以接生为核心的普通产科，主要内容为助产和处理难产，普通产科是整个产科学的基石。目前，我国由于诸多因素如剖官产率较高、助产人员缺乏、训练不规范，许多青年医师和助产士不会处理难产，有些医师面对难产就束手无策，更不用说能镇定自若地处理肩难产了。原因在于不重视产房分娩相关知识、技能的训练，没有反复轮转产房的接生实践，基本技能不够扎实。
    肩难产是“难产中的难产”,能否正确处理肩难产更能够衡量一名产科医师和助产士的素质（心理素质和临床技能），难度系数不亚于处理凶险性前置胎盘、不亚于处理羊水栓塞。因此，产科医师要重视难产，更要重视肩难产的防止，因为肩难产发生突然，异常紧急，最能考验在场的医师和助产士的应变能力，作出正确的判断和处理，方可使产妇及胎儿化险为夷、转危为安。
    二、对肩难产定义的再认识
    肩难产传统的定义为胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿称为肩难产。在此基础上，1980年，Resniklll提出了一个更为具体的定义，即胎头娩出后除了向下牵引和会阴切开之外，尚需其他操作手法以帮助娩出胎肩，该定义成为目前诊断肩难产的主要依据。1995年，Spong等提出了一个看似客观的定义，即胎头娩出至胎体娩出时间≥60  s,或需采取产科辅助手法以娩出胎肩。1998年，Beall等再次对该定义进行回顾性评价，证明该定义有准确性和实用性。临床实践中，由于宫缩间隔时间的存在，以及可操作性不强等因素，后者仍存在争议，应用存在一定困难。美国妇产科医师协会（ American College of Obstetricians and Gynecologists ,ACOG）指南（2002年）及英国皇家妇产科医师协会（ Royal College of Obstetricians and Gynecologists, RCOG）指南（2012年）更倾向于使用Resnik的定义，认为其更方便临床诊断和处理，这也得到了国内大多数产科同行的认同。
    三、重视肩难产的预测及预防
    21世纪，将是“4P”医学的时代，即预防（ preventive）医学、预测（predictable）医学、个性化（ personal）医疗和参与性（participatory）医疗。此用于解决肩难产的问题，非常适用。由于肩难产猝不及防，若发生后处理不当后果严重，即使有经验的医师或助产士，也难免得心应手。因此，能够做到预防肩难产、预测肩难产的发生，才是避免并发症的上策。只掌握处理肩难产的方法，而忽视预防和预测，那是下策。
    目前，临床主要根据孕产妇存在的高危因素来预测肩难产。同时，早期识别高危因素后，及时采取干预措施，对预防肩难产的发生具有重要价值。
    巨大儿是肩难产发生的最主要高危因素，且肩难产的发生率随胎儿体质量增加而明显增加，故首先应提高巨大儿的产前诊断水平。胎儿体质量的估计尚无统一的公式，目前，较为认同的巨大儿预测指标有如下几种：（1）胎儿腹围≥36 cm,820/o的胎儿为巨大儿；腹围≥38 cm,巨大儿的诊断准确性高达100%,胎儿腹围≥39 cm,胎儿体质量多达到4 500g.（2）孕妇宫高加腹围≥140 cm,胎儿体质量约≥4 000 g.当胎头双顶径>9.8 cm、股骨长>7.8 cm 时，也应高度疑诊巨大儿。（3）当胎儿胸径减双顶径≥1.4 cm,胸围减头围≥1.6 cm、肩围减头围≥ 4.8 cm、腹径减双顶径≥2.6 cm时胎儿体质量多≥ 4 500 g.但目前利用超声诊断巨大儿的阳性预测率平均仅有67%,不能过分依赖超声检查。再者， 尽管巨大儿与肩难产的**密切，但大多数巨大儿仍能正常**分娩，而且，有近50%的肩难产发生于新生儿出生体质量<4 000 g.
    糖尿病合并妊娠是肩难产发生的另一项主要高危因素。因高血糖与高胰岛素的共同作用，胎儿常过度生长；由于肩部皮下脂肪对胰岛素更敏感， 胎肩异常发育成为胎儿的最大部分。巨大儿、胎儿体形改变的双重危险使糖尿病合并妊娠时发生肩难产的概率比正常妊娠高2—6倍。ACOG建议，无糖尿病的孕产妇当胎儿体质量>5 000 g、糖尿病的孕产妇则当胎儿体质量>4 500 g应考虑剖官产术分娩，以预防肩难产的发生。即便正常体质量的胎儿，糖尿病孕产妇肩难产的发生率也要高出10010.因此，需重视糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的诊断及血糖管理，严格控制孕产妇体质量和胎儿体质量的增加。
    产程延长、产程停滞、胎先露下降缓慢，尤其是第二产程时间延长，应视为肩难产的预警信号。当上述情况需要**助产时，错误的干预方式、手法、 操作力度更成为肩难产的主要诱因，而**助产本身也是肩难产的高危因素之一。因此，加强助产人员培训，充分了解分娩机制，减少不必要的干预，是预防肩难产的有效手段。
    肩难产具有复发性，有肩难产史的孕妇再次发生肩难产的危险性显著增加。此外，孕产妇身材矮小、孕期体质量增加过多（>20 kg）、骨盆狭窄、多产妇、过期妊娠、高龄产妇、男性胎儿等也为肩难产的高危因素。规范化的产前检查对于早期识别以上肩难产的高危因素，及时采取干预措施，从而降低肩难产的发生率具有重要意义。

x****g

很好，不断学习很重要，顶一下

秋**风

是的，还是要多学习啊。。。

胡****5

学习了，谢谢！

l****i

学习了！谢谢！辛苦了！
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部**理

学习了，谢谢