子宫腺肌病的临床治疗策略

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    子宫腺肌病国内命名是比较混乱的，有子宫腺肌症、子宫腺肌瘤、子宫肌腺症、子宫肌腺病等，中华妇产科杂志正规命名为子宫腺肌病。其临床表现为痛经、月经增多，可能伴有不孕，子宫增大及导致的压迫症状等。最主要的症状为疼痛与月经增多，疼痛的机制主要是由于子宫痉挛性收缩引起。超过60%患者表现为继发并且进行性加重的痛经，40%患者有经量过多表现，严重者可致贫血。
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    子宫腺肌病到底会不会引起不孕？目前有争议，临床医生认为它会通过影响受精卵着床等方面影响受孕，科研方面又缺乏直接证据，周教授谈到自己的经验认为，轻度的腺肌病对生育的影响不大，严重的腺肌病的确会引起不孕，同时有证据证明腺肌病患者即使妊娠也容易流产早产。同时，影响受孕的疾病如果合并腺肌病会进一步降低怀孕率，如单发子宫内膜异位症、直肠**隔内膜异位等患者怀孕率为43%,而同时合并有子宫腺肌病的患者怀孕率仅为11%,下降了70%.因此，应该对腺肌病提高重视。
    腺肌病的诊断并不是难点，关键在于治疗。病理诊断虽然为金标准，但病理诊断通常术后做，因此目前认为**超声与MRI也可诊断腺肌病。
    从子宫腺肌病的临床表现出发，其治疗策略主要包括三个方面：缓解疼痛；减少出血；促进生育。方案的选取主要取决于：症状、年龄、生育要求。而治疗方法主要为观察、手术、药物治疗三种。症状轻的患者主要考虑保守治疗，症状重的患者手术治疗，如果重型患者拒绝手术，依然可以通过药物治疗。
    观察法
    目前腺肌病观察法主要适用于围绝经期患者，绝经后子宫内膜萎缩，病情自然会好转，但也有个体化差异，如某患者46岁诊断为子宫腺肌病，未绝经，采用观察疗法，直到53岁子宫腺肌瘤生长至1050g,采用根治性手术切除子宫，因此围绝经期患者应查卵巢储备功能，若储备功能非常好，依然建议子宫切除。
    手术治疗
    根治性手术：在完成生育后，全子宫切除术是循证医学证实非常有效的治疗方式。
    保守性手术：适用于有生育要求以及要求保留子宫的患者，包括：子宫腺肌瘤挖除术，子宫内膜去除术，子宫动脉栓塞术，超声聚焦，电消融，局部硬化治疗（该方法不被提倡），以及最近兴起的U形子宫切除成形术等方法。
    子宫内膜去除术：适用于完成生育，月经量多的轻度子宫腺肌病患者，术后月经量明显减少，痛经也有所改善，目前也有二代如微波、冷冻、射频等破坏子宫内膜的方法可供选择。术后一般丧失生育能力，因此有生育要求的患者避免选择。
    介入治疗：适用于病情复杂，手术风险大的患者，至少2-3年内患者的症状明显减轻，但是5年后复发率高达50%,甚至出现介入术后患者妊娠的情况，并发症相对较多。
    腺肌瘤挖除术：
    如果患者的腺肌瘤类似肌瘤，挖除效果较好，虽然很多腺肌瘤在MRI、超声上回报是局限性的，实际腺肌瘤的界限非常不清楚，因此腺肌病的挖除要适可而止量力而行，最基本要保证术后可以缝合。
    针对要保留生育功能的年轻患者，周教授分享个人经验，术前先打三针GnRH-a再行手术，手术中，先在手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水使血管收缩子宫变为白色，然后单极电勾切开浆膜肌层，再冷刀挖除病灶，最后缝合肌层。
    针对囊性腺肌病患者，特别注意一定要将囊性病灶切除，因为该病灶与痛经有直接联系，因此，腺肌瘤切下后一定要检查是否将病灶一并挖除，通常囊性腺肌病患者疼痛会比较严重。
    囊性子宫腺肌病也叫做青春期囊性子宫腺肌病，因为这类患者通常为年轻女性。周教授提到，曾有腺肌瘤挖除术后病检回报低度恶性子宫间质肉瘤的病例，因此术后也要重视病检结果的追踪。
    针对腺肌瘤挖除术，要考虑到患者的目的是什么，是否有生育要求，如果没有生育要求彻底挖除病灶的意义不大，还要承担相应风险，有研究显示，保守治疗患者中，病灶完全切除的患者痛经缓解82.0%,经量过多缓解率68.8%,怀孕率60.5%,部分切除的患者三项数据分别为81.8%,50.0%,46.9%,因此，如果患者以疼痛为主，并不追求病灶的完全切除，而要考虑术后缝合问题。
    PSN（骶前神经切除术）：痛经严重的患者可以一试，只是宫颈癌都会保留骶前神经的情况下，腺肌病还要神经切除，周教授个人并不很认同。
    U形子宫切除成形术：优点在于痛经缓解率特别高，经量过多缓解率也特别好，但是术后子宫功能基本丧失。适用于无生育要求而要求保留子宫的患者。
    药物治疗
    GnRH-a:推荐连续用药3-4个月，子宫明显缩小，痛经减轻。
    Norplant（左旋18甲基炔诺酮皮下埋植剂）：属于避孕药，痛经缓解率高达100%,血CA125水平也有明显下降，但是子宫体积无明显缩小。
    LNG-IUS（曼月乐）：对月经过多和轻中度痛经效果较好，不会使子宫缩小，而且有一定副反应，它在使症状减轻的同时可能导致疼痛时间延长，同时，如果子宫过大，曼月乐容易掉出从而失去作用，此时可以采用GnRH-a预处理后使用曼月乐的方法，即使用GnRH-a使子宫缩小，然后再使用曼月乐，但是当前并无严格的对照研究证明预处理后曼月乐的掉出率下降。
    助孕治疗：如果子宫没有明显增大，可以直接进行IVF-ET术，而子宫明显增大的患者建议GnRH-a预处理将子宫缩小后行IVF-ET术。
    周应芳教授结合典型病例，生动形象地讨论了子宫腺肌病的治疗策略，他认为针对该病的单纯保守治疗是相当棘手的，在治疗中应该药物与手术相互结合，互相补充，它的原则就是微创化、多样化，更主要的是长效化，即治疗效果持久，并且要个体化即因人而异，不断完善，从而在有限的医疗条件下为患者争取最大的治疗效果。