儿童急性肠系膜淋巴结炎

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儿童急性肠系膜淋巴结炎

    急性肠系膜淋巴结炎是儿童腹痛的常见原因之一，常以腹痛或急腹症就诊，临床表现缺乏特异性。因为病因没有阐明，故也叫作急性非特异性肠系膜淋巴结炎。1921年Brennemann 首先报告本病，故亦称为Brennemann 综合征。该病多见于儿童，尤其是7岁以下小儿，好发于冬春季节。近年来由于高频超声的普及应用和人们对本病认识的提高，发病呈逐年增多趋势。

    1 病因与发病机制
    急性肠系膜淋巴结炎是非特异性炎症，一般认为多由病毒感染引起，有文献报道主要的病毒有柯萨奇病毒、腺病毒、EB 病毒、细小病毒B19等，细菌感染较少见，也有报道耶尔森菌、沙门菌、葡萄球菌、寄生虫等可引起该病。
    急性肠系膜淋巴结炎的致病机制尚未完全阐明，有报道上呼吸道感染或肠道感染可能与此有关。儿童肠系膜有丰富的淋巴结，沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，以回肠末端及回盲部最明显，故该区为急性肠系膜淋巴结炎的好发部位。儿童淋巴系统发育尚未成熟，屏障作用较差，所以呼吸道及胃肠道的感染常累及肠系膜，引起肠系膜淋巴结炎症。另一方面，由于儿童正处于生长发育期，淋巴滤泡生发中心明显，当病毒、细菌或其毒素等经淋巴管进入局部淋巴结，激发机体免疫反应，淋巴结内细胞迅速增殖，导致淋巴结肿大。上呼吸道感染后，病毒、细菌或毒素可经血行播散到富含淋巴管的回肠末端，回流到该部位系膜淋巴结，最终引起肠系膜淋巴结炎症；在胃肠道感染后，病毒或细菌可通过破损的肠黏膜和[根据相关法规进行屏蔽]淋巴结，经过淋巴管侵袭肠系膜淋巴结。同时，由于回盲瓣的关闭作用，小肠内容物常在回肠末端停留较长时间，肠内病毒、细菌或毒素容易在此吸收进入该处淋巴结，而引起肠系膜淋巴结炎，故有急性呼吸道或消化道感染是儿童肠系膜淋巴结肿大的常见原因之一，一般情况下，这种肠系膜淋巴结属反应性增生或肿大，在炎症消除，外界刺
激因素消失后淋巴结肿大会恢复正常，这种淋巴结反应性增生或肿大是可逆的。
    肠系膜淋巴结发生炎性肿大，由于炎性渗出物的吸收和**，可出现发热、腹痛、恶心等临床症状。Rosenburg观察了75例急性肠系膜淋巴结炎患者，认为腹痛可能与肠系膜淋巴结炎**肠系膜根部引起肠痉挛有关。有超声图像研究
报道，在肠道感染引起的急性肠系膜淋巴结炎患儿中常伴发回肠末端炎症的超声图像改变，Pearson等认为这种患者的腹痛不仅与肠系膜淋巴结炎症有关，还可能与伴发的回肠末端炎症有关。

    2 临床表现
    急性肠系膜淋巴结炎常在急性上呼吸道感染病程中并发或继发于肠道炎症之后，有文献报道肺炎患儿也可伴发急性肠系膜淋巴结炎。肠系膜淋巴结炎发病前常有咽痛、倦怠不适等前驱症状，典型表现为发热、腹痛、恶心呕吐，有时可伴腹泻或便秘。由于病变主要累及末端回肠及回盲部的肠系膜淋巴结，故以右下腹及脐周痛最为常见。该病腹痛性质常不确定，多表现为阵发性隐痛或痉挛性疼痛。体检时触痛范围较广，因肠系膜活动性大，压痛点可随**改变而变化，较少出现反跳痛和肌紧张，有些患儿可在右下腹扪及小结节样肿物，有时甚至可以触及较大的包块。有些患儿可能并发肠套叠或肠梗阻样临床表现。某些细菌感染会引起肠系膜淋巴结化脓性改变，形成脓肿或出现腹膜炎症状，若不能得到及时有效的治疗，病情迁延，可导致间断性腹痛、食欲不振，甚至影响儿童日常生活及生长发育。

    3 诊断
    儿童肠系膜淋巴结肿大依靠腹部影像学检查诊断，目前没有统一的公认的儿童肠系膜淋巴结肿大的诊断标准。临床上诊断本病主要依赖病史、临床表现及超声检查。有以下情况可考虑急性肠系膜淋巴结炎：发病前有上呼吸道感染或肠道感染史；有发热、腹痛、呕吐等症状，腹痛多位于右下腹及脐周，为阵发性、痉挛性痛；体检压痛不固定，少有反跳痛及腹肌紧张；白细胞计数正常或轻度升高；腹部B 超提示多发肠系膜淋巴结肿大，并排除其他引起腹痛的常见病。
    小儿对疼痛的耐受性及定位差，常陈述不清，腹痛时体检不配合，临床诊断较困难，故影像学检查尤为重要。过去对肠系膜淋巴结的检查往往依靠CT、放射性核素示踪法，由于以上检查具有放射性，不易被家长接受。随着超声设备的发展及技术的提高，尤其是彩色多普勒超声的广泛应用，超声检查对儿童急性肠系膜淋巴结炎的诊断价值越发重要。小儿腹壁脂肪薄，超声衰减少，应用超声可观察肠系膜淋巴结大小、形态、内部回声及血流情况，且无创、经济、简便，在治疗过程中可随时复查，还可对急性阑尾炎、肠套叠、肠痉挛、肠系膜恶性淋巴瘤等疾病进行鉴别，故目前临床上将超声检查作为该病的首选诊断方式。急性肠系膜淋巴结炎的超声表现：多发肿大的淋巴结形态规则，呈椭圆形或长椭圆形低回声包块，内部回声均匀，皮髓质分界清楚，血流信号增多，髓质无变窄、偏心等恶性征象，伴发末端回肠炎者可见回肠壁增厚，有些患儿腹腔内可见少量液性暗区。但肠系膜淋巴结肿大的影像学诊断目前无统一标准。国内大多数报道的肠系膜淋巴结肿大的诊断标准为在同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像，长轴（最长直径）≥10 mm或短轴（最短直径）≥5 mm，纵横比＞2。国外对于肠系膜淋巴结肿大的诊断标准仍有争议。一些作者认为儿童淋巴结的长轴≥10 mm为淋巴结肿大。但Healy和Graham对50 个健康儿童行腹部超声检查，发现大部分儿童的腹腔淋巴结长轴在10～20 mm之间，Sivit等在50 个无症状儿童中发现腹腔淋巴结短轴＞4 mm的患儿仅占4% ，故他们认为同一区域肠系膜上有3个以上淋巴结短轴≥5 mm可诊断为肿大。Schulte 等则认为淋巴结长轴≥10 mm或短轴≥4 mm均可视为肿大。Natalia等发现
111个无症状儿童中腹腔淋巴结短轴超过5 mm的占一半以上，但超过10 mm的仅占9.9%，故认为腹痛患儿腹腔淋巴结的短轴超过10 mm方可诊断为肠系膜淋巴结炎。也有作者认为同一区域肠系膜上有3个以上淋巴结显像，短轴≥8 mm视为淋巴
结肿大。Natalia等还发现儿童中短轴超过5 mm的腹腔淋巴结的出现率随年龄的增长而增多，10岁时达到峰值，而后随年龄增长而减少，Rathaus等发现短轴超过5 mm的肠系膜淋巴结在2～10岁无症状儿童中最多见，故诊断肠系膜淋巴结肿大时应考虑患儿年龄。虽然有文献报道对于明确儿童急性腹痛病因，CT比超声更精确，但有证据显示儿童腹部CT的射线暴露可以增加罹患癌症的风险，故在超声检查无法明确时，可考虑行腹部CT检查。

    开腹手术、腹腔镜、诊断性穿刺均可对急性肠系膜淋巴结炎行病理活检。有研究对该病的肠系膜淋巴结活检，主要表现为淋巴结增生、水肿、充血，某些细菌感染甚至有出血、坏死等表现，淋巴结培养大多为阴性。血清学检查及粪培养等也可辅助诊断。由于淋巴结活检具有创伤性，且除非特定的细菌感染，通常病理结果缺乏特异性，故诊断该病一般不必行活检病理检查。临床上急性肠系膜淋巴结炎的诊断主要以排除性诊断为主，结合患儿病史、年龄、实验室检查、超声图像等综合分析。

    4 治疗
    急性肠系膜淋巴结炎是自限性疾病，单就腹腔淋巴结肿大本身而言，无需应用抗生素；但对于细菌感染导致的肠系膜淋巴结炎可以根据患者临床具体情况（若出现严重或有败血症征象时），选择有效的抗感染治疗，待感染控制后超声检查复查淋巴结变化，绝大多数情况下，肠系膜淋巴结变小或恢复正常，甚至消失［若为细菌感染导致的肠系膜淋巴结炎是否应用抗生素治疗］。国内有中西医结合治疗该病的报道。在非手术治疗中应密切观察患儿体温、腹部症状体征和血象变化，若非手术治疗无效、病情恶化或考虑并存有阑尾炎或其他急腹症时应手术治疗。

    5 结语
    急性肠系膜淋巴结炎是儿童腹痛常见的原因之一，发病前常有上呼吸道感染或肠道感染史，典型临床表现为发热、腹痛、恶心呕吐，有时可伴腹泻或便秘，体检无固定压痛，诊断主要依赖病史、临床表现、实验室检查及腹部超声检查，治疗以对症、补液、抗感染等治疗基础病为主，本病为自限性疾病，预后大多良好，无需常规使用抗生素。

张莉娜：南京医科大学附属南京儿童医院消化科

中国实用儿科杂志2014 年第5 期

吴*国

急性肠系膜淋巴结炎多发生于7岁以下小孩，表现已腹痛，呕吐，腹泻，食欲不振。

j****0

临床遇到的腹腔淋巴结炎，都是以脐周痛为主，
有一部分小儿伴呕吐，

铁**龙

感谢楼主分享，学习了

x****7

我坐门诊时常常遇到肠系膜淋巴结炎的病人，如查血常规无感染就给予金双歧口服，不知还有没有更好的治疗方法？