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本文列举了临床上常见的错误处方类型，并进行详细分析，供临床医护人员、药剂人员参考，提高处方质量，更好的安全、有效、合理、经济地使用药物，降低由于用药错误造成的患者身心损害。
【关键词】 处方 用药错误
如何安全、有效、合理、经济地使用药物，使病人身心健康早日痊愈，一直是临床药学研究的重要课题。其中处方是否安全、合理是临床药学研究的主要内容之一。处方是执业医师或职业助理医师为患者诊断、预防或治疗疾病而开具的用药指令，是药学技术人员为患者调剂配发药品的凭据，是处方开具者与处方调配者之间的书面依据，具有法律、技术和经济上的意义。种种因素，造成处方存在一系列不同类型的错误，严重贻误患者的生命，因此目前全世界各级医院都在要求定期进行处方分析，来提高处方质量，降低由于用药错误造成的患者身心损害［1］。
临床上处方错误具体主要分为以下十一种类型。
1 忽视配伍禁忌
病例1，某男，45岁，肝硬化失代偿期，腹水明显，下肢水肿发亮伴频繁腹泻，大便常规检查有大肠杆菌。
诊断：肝硬化，细菌性胃肠炎。
处方：5%葡萄糖注射液250ml；**40mg iv qd；丁胺卡那霉素0.2g ivgtt bid。
处方分析：丁胺卡那霉素属于氨基糖苷类抗生素，具肾毒性和耳毒性。对耳的损害包括前庭神经和耳蜗的损害。前庭损害主要表现出眩晕、恶心、呕吐、站立不稳以及共济失调。对耳的损害主要表现为对第八对脑神经听神经及前庭神经的损害，可导致不可逆的神经性耳聋。而**也具有耳毒性，因此二者合用会加重耳毒性。
病例2，疾病诊断：严重风湿性关节炎。
处方：** 0.75mg po qd；消炎痛 25mg po tid。
处方分析：两药合用会加重对胃的**。**能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，并**胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十二指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合延缓，对有活动性溃疡患者禁用。消炎痛的解热镇痛作用较强，但对胃肠道的副作用较重，易产生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故两药合用，对胃的**作用相加，如两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶以保护胃粘膜。
2 重复用药［1］
处方：克拉仙 250mg po bid；利君沙 400mg po tid。
处方分析：这个处方都属于同类药物重复用药。克拉仙即6-甲氧红霉素，利君沙即琥乙红霉素，由于医生对药物的通用名及药品的成分不熟导致同类药物重复使用。类似的还有胃复安+吗丁啉，会加重锥体外系反应；泰诺感冒片+日夜百服宁，两药均为复方制剂，均含有对乙酰胺基酚，联用易造成肝脏损害。
3 剂量不足或偏大
病例1，男，20岁，受凉后感发冷，咽痛，有脓痰，体温为39.5℃。
诊断：急性上呼吸道感染。
处方：多西环素 0.1g po tid。
治疗结果：服药两天后，恶心、呕吐症状严重。
处方分析：多西环素的半衰期为12～24小时，只需每日给药1次就可以达到有效血药浓度。若给药次数过多，则血中药物浓度过高，毒副作用将增加，对胃**性增大，引起恶心，呕吐，严重将导致胃出血。类似药物还有罗红霉素、复方新诺明等。
病例2，男，40岁，多食、消瘦、易怒2月。
诊断：甲状腺功能亢进症。
处方（一）：他巴唑 10mg po q.4.h（每日四次）。
治疗结果：病情不见好转。
处方（二）：他巴唑 30mg po q.4.h。
治疗结果：服药1年后，出现食欲减退、便秘、怕冷、记忆力减退伴颜面浮肿、反应迟钝。心律46次/分，血压120/80mmHg,心界扩大。基础代谢率为-54%，血红蛋白为8g/dl。
处方分析：患者属于服用他巴唑过量导致甲状腺功能减退。抗甲状腺药物总疗程一般以1.5～2年为宜。他巴唑每日30～60mg，用药2～3周后，临床表现如无改善应增大剂量，但一般不超过60mg/日，本病例由于医生开出剂量过大，而且用药时间竟达1年以上，导致继发性甲状腺功能减退。
4 给药时间间隔不合理［2］
处方：0.9%生理盐水 500ml；青霉素 800万U ivgtt qd。
处方分析：青霉素类药物属于时间依赖性抗生素，其抗菌作用的发挥依赖于体内血压浓度较长时间维持在最低抑菌浓度以上。而该药的半衰期较短，用药3～4h后90%已排泄，达不到有效血浆浓度，每天需多次用药，才能维持所需的杀菌浓度。因此本处方中的给药时间不应为每天1次，而至少应为每天3～4次。
5 给药方法不合理
疾病诊断：支气管哮喘急性发作。
处方：氨茶碱 250mg ivgtt（1小时内滴完）qd(负荷量)；氨茶碱 250mg ivgtt（2小时内滴完）qd（维持量）；硫酸沙丁胺醇 0.2mg（2喷）气雾吸入(6小时1次)。
治疗结果：患者出现心慌、头痛、谵妄、惊厥、心律失常、血压骤降等严重中毒症状。抽血测血药浓度为76.6μg/ml（有效血药浓度应为6.5～20μg/ml）。
处方分析：医生最先开出的氨茶碱1小时内滴完是作为负荷量，应快速起效，所以时间应较短，第二组氨茶碱是作为维持量，滴注时间应较长，但本处方滴注时间过短，一般至少应为5小时左右，因此导致血药浓度过高。静滴药物，并不是只要把药液滴完就行，滴注速率的快慢直接影响所用药物在体内浓度的高低。一般来说，血药浓度与滴注速率成正比，滴速越快，血药浓度越高，滴速越慢，血药浓度越低。因此，凡是需静滴的药物，应注意控制滴速。
6 使用溶媒不恰当
诊断：急性化脓性扁桃体炎。
处方： 5％葡萄糖 500ml；青霉素 800 万U ivgtt qd。
处方分析：选用溶媒不恰当。青霉素及部分β-内酰胺类抗生素的水溶液在pH 6～7时最稳定，酸性或碱性水溶液均可加速其水解，葡萄糖注射液为pH3.2～5.5。且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选用葡萄糖做溶媒将促进β-内酰胺类抗生素的水解，且其在pH3.6的溶液中1h抗菌效价损失10%左右，故不宜选用。应选用0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，尽量在短时间（50～60min）内注射完。如果口服药物可以代替注射类药物，应尽量用口服药物。
7 忽视患者的年龄
在患者中，幼儿和老年人是两类特殊人群，幼儿存在全身器官尚未发育完善的特点；而老年人存在全身器官功能衰减，对药物的代谢及排泄功能均减退的特点。因此在服药剂量上均存在一定的特殊性。病例1，某9个月大的患儿，因感冒而导致高烧40℃不退，遂来医院就诊。
处方：颈、腋下、腹股沟酒精擦浴物理退烧。
治疗结果：不多时，患儿出现痉挛、抽搐，半小时后死亡。
处方分析：婴儿的皮肤与成人的皮肤结构是不一样的，表皮薄，药物可已经皮几乎完全吸收，故较小的婴儿当给予酒精擦浴时，相当于经静脉给药，即酒精直接入血，故造成患儿酒精中毒而死亡。本处方的错误在于忽视了患者的年龄所决定的对药物吸收、代谢、排泄方面的特殊性。
病例2，女，6岁，中午吃未洗净的水果，之后感脐周部位疼痛，伴腹泻。
疾病诊断：，细菌性胃肠炎
处方：氟哌酸 0.4g po bid。
处方分析：动物实验表明，喹诺酮类药物对幼年动物的肌腱、软骨发育有影响，故临床上不主张给12岁以下的儿童以及孕妇、哺乳妇使用喹诺酮类药物，为此类人群的禁忌症。
8 忽视药物的禁忌症
诊断：中度高血压合并有支气管哮喘。
处方：** 5mg po q.4.h；卡托普利 12.5mg po bid。
处方分析：**为β1、β2-受体阻断药，当支气管平滑肌上的β2受体被阻断时，引起的药理效应是支气管平滑肌收缩，加重哮喘症状，因此支气管哮喘是**的禁忌症，而本处方忽略了这点。
9 抗菌药不合理联用［3］
病例1，女，15岁，高热，畏寒，体温40℃，咽痛，扁桃体II度肥大。
疾病诊断：急性上呼吸道感染。细菌培养为革兰氏阳性菌。
处方：琥乙红霉素 200mg po tid；阿莫西林 250mg po q.4.h。
处方分析：本处方属于杀菌剂与抑菌剂合用。阿莫西林、先锋霉素均为β-内酰胺类抗生素，它们与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡，是杀菌剂。琥乙红霉素、阿奇霉素为大环内酯类药，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌细胞分裂，使细菌处于静止状态，从而降低了β-内酰胺类抗生素的杀菌效果，故两类抗生素不宜合用。
病例2，男，25岁，淋雨后出现高热39.5℃、畏寒，咳嗽且有铁锈色痰伴胸痛。
疾病诊断：肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）
处方：青霉素钠 640万U qd ivgtt。；头孢曲松钠 1g qd ivgtt。
处方分析：二者都属于β-内酰胺类药物，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌产生，不但起不到药物配伍作用的协同作用，而且还增加药物的不良反应。此外，同类药物联合使用将增加药物的毒副作用，如链霉素+庆大霉素，将增加耳毒性和肾毒性。
10 忽视药物的毒副作用
病例，女，67岁，慢性支气管炎10余年，近4天病情加重，因气喘、气急入院。体检：体温38℃，脉搏14次/分，呼吸28次/分，神清，半卧位，轻度紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺底闻及中小水泡音。诊断：肺心病。经给氧、控制感染、止咳平喘治疗后症状稍有缓解，为了改善肺通气功能和肺部微循环，开出处方：
处方1：山莨菪碱 20mg ivgtt st(立即执行)。
治疗结果：用药4小时后，下腹胀痛，膀胱充盈，排尿滴淋状。医生认为可能是由于膀胱结石合并尿道炎症引起，开出处方：
处方2：阿托品 1mg im(肌注)st。
治疗结果：尿潴留越益加重，下腹痛痛难忍。
处方分析：处方1中使用山莨菪碱是正确的，利用的是山莨菪碱能改善肺通气功能和肺部微循环的药理作用，但是山莨菪碱同时也具有松弛膀胱逼尿肌作用，因此引起尿潴留，这是山莨菪碱在发挥前者治疗作用的时候所同时产生的副作用。但处方2中，因为对药物副作用的忽视，又开出阿托品，结果导致尿潴留加重。
处方3：1）新斯的明 15mg im st。2）导尿。
治疗结果：尿潴留症状缓解。
处方分析：新斯的明为可逆性胆碱酯酶抑制剂，通过抑制胆碱酯酶的活性，使体内乙酰胆碱浓度增加，兴奋M受体，使分布有M受体的膀胱逼尿肌收缩引起排尿。
11 中西药配伍不当［4］
中西药联合使用在某些情况下是相辅相成的，但是如果不了解所使用的中、西药之间的相互作用，将起到背道而驰甚至危害患者生命的反作用。如：
病例：诊断：糖尿病2型。处方：优降糖（或D860等降血糖药物）与人参、干草及鹿茸等合用。
处方分析：人参、干草及鹿茸可以提高糖尿病患者的免疫力，但是这些中药均有糖皮质激素样作用，可使血糖升高，从而降低降血糖药物的疗效。
病例：诊断：房颤伴扁桃体肿大。
处方：*** + 六神丸。
处方分析：***是消除房颤的首选药，而六神丸中含有的蟾蜍素也具有洋地黄样强心作用，因此与洋地黄类药联用，易发生中毒而出现频发性室性早搏等心律失常。
以上所列出的处方错误在各个医院的发生率相当高，而这部分仅是医生经常出现的，如果他们能责任心更强些，业务上更勤于钻研，那么这些错误是完全可以避免的。另外，实际上能否保证处方正确的开出到执行，不仅是医生的责任，同时也是护理人员以及药剂科人员的共同责任，他们之间应该互相督促，才能真正保证处方的正确、合理、安全，才能真正维护老百姓的生命，才不会出现太多的由于用药错误而导致的医疗惨剧。 |
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发表于 2015-3-17 15:03
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