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儿童常见急腹症的诊断和处理 第十届全国儿童消化系统疾病学术会议 2015
急腹症定义
急腹症是指以急性腹痛为主要表现的腹部急症。外科急腹症特指急性发作的、腹腔内的、非创伤性的、以腹痛为主要表现的、常需手术治疗的外科疾病。
急腹症分类
一、按就诊主诉分类
腹痛为主征的急腹症：急性腹痛多为急腹症首发的、突出的、主要的症状，又称为外科腹痛。急性腹痛往往病情危重，必须在几小时内决定手术。延误诊断，失去手术时机，将会给小儿带来痛苦，甚至终身的损害。
呕吐为主征的急腹症：呕吐是小儿急腹症的常见症状，多作为腹痛的伴随症状而存在。新生儿急腹症多为畸形性肠梗阻，从胎儿时期即存在慢性梗阻，因此，缺乏急性腹痛的表现，而以呕吐为主征。
休克或毒血症为主征的急腹症：小儿晚期、重症急腹症常以休克为主要临床表现，腹部外科阳性体征不明显，容易误诊、漏诊。
胃肠道大出血为主征的急腹症：消化道大出血是儿科急腹症症状之一，虽多无腹痛，但情况较急，需早期手术。
腹部钝性伤引起的急腹症：腹部钝性伤是小儿常见的损伤类型，致伤原因多为交通事故及生活外伤。
二、按病因分类
炎症性急腹症：腹腔脏器感染导致的急腹症，小儿常见的疾病有阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、急性坏死性小肠结肠炎、美克尔憩室炎、原发性腹膜炎等。
穿孔性急腹症：胃肠道穿孔导致的急腹症，小儿常见的疾病有消化性溃疡穿孔、伤塞肠穿孔、异物性肠穿孔、先天性巨结肠并肠穿孔、先天性肠闭锁并肠穿孔、先天性胃壁肌层缺损导致的胃穿孔、肠坏死导致的肠穿孔。
梗阻性急腹症：消化道、泌尿系梗阻导致的急腹症，小儿常见的疾病有肠套叠、嵌顿性腹股沟 斜疝、粘连性肠梗阻、粪石性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、美克尔憩室并肠梗阻、先天 性肠旋转不良、先天性肠系膜裂孔疝等。
出血性急腹症：消化道出血导致的急腹症，小儿常见的疾病有美克尔憩室、肠重复畸形、消化性溃疡、应激性溃疡、门脉高压症、结肠息肉等。
损伤性急腹症：腹部损伤导致的急腹症，小儿常见的疾病有肝损伤、脾损伤、肾损伤、胰损伤等。
肿瘤、囊肿引起的急腹症：小儿原有的肿瘤、囊肿破裂、穿孔、出血、扭转可导致急腹症。常见的疾病有 胆总管囊肿破裂、肾积水破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。
阴囊急症：阴囊急症指以阴囊疼痛、肿胀或阴囊内容物伴发局部体征和全身症状的一组临床综合征。
内科疾病引起的急腹症：某些内科疾病可引起外科急腹症，如过敏性紫癜并肠套叠、克隆氏病并肠梗阻 或肠内瘘、淋巴瘤并肠梗阻等。
急腹症的鉴别诊断程序
一、器质性腹痛与功能性腹痛的鉴别（第一级分析）
器质性腹痛：腹痛具有持续性、局限性、固定性的特点。即持续6小时以上的腹痛，腹部局部性阳性体征为压痛、肌紧张、肿物、肠型。以上各项必须具有固定的位置，固定的范围，固定的性质，多次检查不变，为典型的急腹症。
功能性腹痛：腹痛具有间歇性、泛化性、非固定性的特点。腹痛间歇性发作，腹软、不胀，无固定的紧张、压痛或肠型。可以除外器质性病变。发作过后能正常行走，正常饮食，一般可以排除急腹症。
二、器质性腹痛三大类与功能性腹痛两大类的鉴别（第二级分析）
器质性腹痛三大类
※ 局部病变：局部范围有压痛、肌紧张。按压痛的位置作出诊断。如阑尾炎在右下腹有局限压痛。
※ 肠梗阻：以腹痛、腹胀、呕吐、便闭为主要症状，可以分为两组进行诊断：
（1）肠腔内梗阻：以摸到肿物为主征。如肠套叠与蛔虫团或食物团块堵塞。
（2）肠腔外梗阻：以摸到肠型为主征。
※ 腹膜炎：全腹有压痛、肌紧张、肠鸣音消失。又可分为四种情况进行分析。
（1）局灶性或蔓延性：如阑尾炎引起的腹膜炎，以右下腹压痛突出。
（2）原发性血源性：无突出的压痛区，以腹水为主，穿刺涂片多有球菌。
（3）穿孔性：叩诊有气腹，X片见膈下游离气体。
（4）坏死性：绞窄性肠梗阻引起，多有腹胀，扪诊有囊肿样闭袢肠型，腹腔 穿刺有血水。
功能性腹痛两大类
※ 原发性肠痉挛：多为肠痉挛症，最易于外科急腹症相混，腹部无固定之紧张压痛。肠痉挛发作多在十分钟内自然缓解，很少超过一、二小时，痛后吃玩正常。
※ 继发性肠痉挛：继发性肠痉挛大体上可有8种，分别为：
（1）消化道炎症、溃疡、肿瘤、重复畸形；
（2）胆胰管汇合异常、胆总管扩张与结石；
（3）幽门螺杆菌或贾第虫感染；
（4）神经性痉挛如腹型癫痫、腹型破伤风、脊髓瘤等；
（5）血液血管病如腹型紫癜与肠系膜脉管炎；
（6）代谢病如克汀病、糖尿病；
（7）慢性免疫病如风湿病、川崎病等；
（8）农药中毒及食物中毒。
三、具体急腹症病变器官的鉴别（第三级分析）
无论是急腹症或非急腹症按此方案分析到某一疾病后，必须按该病的诊断关键反复核对，方可下诊断。
急腹症的临床诊断程序
一、询问病史
小儿难以准确地表达病情，儿童腹痛具有某些特殊征象，年长儿表现为：行走缓慢，身体前屈，手扶腹部，惧怕震动，拒绝蹦跳，腹部拒按。婴幼儿表现为：异常哭闹，辗转不安或蜷卧不动，出现颠簸疼痛，即越摇越闹，越拍越哭。
二、腹部检查
※ 检查前排便、排尿。排除便秘、尿潴留造成的假象。
※ 充分暴露腹部，解开尿布，裤子脱至大腿中部。避免遗漏嵌顿疝及睾丸扭转。
※ **以仰卧、屈膝为好，母亲怀抱位由于小儿脊柱前屈，易造成腹检失真。
※ 检查顺序改为望、听、叩、触，以一种缓和的方式接触小儿腹部，使小 儿易于接受。
※ 不合作小儿腹部触诊方法
（1）对比法：急腹症的腹检要求发现腹部压痛紧张部位，但是婴幼儿的合作配合常不满意， 因此强调应用对比腹检法，反复检查不同部位，观察小儿的反应发现压痛紧张。
（2）三层检查法：浅层抚摸皮肤疼痛过敏及张力型肠型；中层按压肌紧张及压痛；深层触摸肿物 及深压痛。
（3）三次检查法：婴幼儿腹部检查至少经过三次，以明确固定性。每次检查有一定间隔，若三次有一次查为阴性，则不能称为固定性，需要继续观察。
（4）镇静法：诊断仍不肯定时睡眠后再重复检查。门诊患儿可给予10%水合氯醛糖浆0.5ml/Kg/次，婴幼儿最多不超过10ml/次。住院患儿为避免术前饮水，可静脉推注安定0.3～0.5mg/Kg/次。
三、辅助检查技术
腹腔穿刺：腹腔穿刺是除手术以外最直接、最迅速获得腹腔内情况的简便手段，当患儿存在腹膜炎时，常规进行腹腔穿刺，根据穿刺液性质及常规化验，确定腹腔内病变。
直肠指检：直肠指检是小儿腹部检查的常规内容之一，对检查下腹部病变很有意义。而双合诊较单纯腹检或肛查更为可靠。
影像学检查：根据患儿的临床表现，选择合适的影像学检查方法，以明确诊断。
①腹立位片：当腹痛伴有呕吐、便秘，腹检有腹膜**征时，应拍摄腹立位片，观察肠管胀气、肠管张力、气液面或气腹，以确定是否存在肠梗阻或消化道穿孔。
②钡灌肠：当小儿有肠梗阻征象时，无法确定梗阻的性质，钡灌肠检查可观察结肠是否干瘪无气。发现小肠胀大，结肠空瘪，可诊断为完全性机械性肠梗阻。
③钡餐造影：上消化道造影用于观察胃、十二指肠、空肠上段病变。全消化道造影只作为不完全肠梗阻的连续观察之辅助方法（非手术治疗时应用）。
④气灌肠：当小儿疑有肠套叠时，以6～8Kpa低压气灌肠可根据结肠内包块影明确诊断，并可结合临床表现逐渐加压至14Kpa试行整复治疗。
⑤腹部B超：小儿腹检困难，B超检查可以诊断胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、胰腺炎、肾石、急性肾积水、肿瘤、卵巢扭转、实性囊性肿瘤扭转、腹内脓肿、血肿等等，阑尾脓肿及周围浸润都可以通过B超明确，盐水灌肠下诊断及治疗肠套叠已取得了良好的效果，而对患儿无损。
⑥其他诊断方法：
（1）CT、MRI：可作为腹部闭合性损伤、腹部肿瘤的定位、定性诊断。
（2）锝99同位素扫描：对美克尔憩室胃粘膜异位诊断有帮助。
（3）脑电图可以诊断腹型癫痫。
（4）13C呼吸试验或幽门螺旋杆菌血清抗体试验：用于诊断幽门螺旋杆菌感染。
急腹症的观察与探查
一、急腹症的观察指征
※ 发病不足6小时，急腹症诊断不确者；
※ 腹部阳性体征不明确者；
※ 观察项目包括体征、X线及穿刺物之变化。
二、急腹症的探查指征
※ 12小时以上腹痛诊断不明确，但不能排除肠绞窄坏死及肠穿孔者宜手术探查；
※ 休克且有腹征者，应边抢救边探查；
※ 腹部有固定的肿物、肌紧张、压痛者；
※ 腹穿穿剌液为血性、脓性、胆汁、粪汁或腹水淀粉酶增高者；
※ 大量呕血、便血，动态观察血红蛋白下降者；
※ X线平片见结肠瘪缩，小肠高张者。
作者：北京新世纪儿童医院外科 周红；来源：第十届全国儿童消化系统疾病学术会议
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发表于 2015-3-12 22:31
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发表于 2015-3-13 14:32
