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[高血压] 难治性高血压的药物治疗现状

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发表于 2015-3-8 17:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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                                                                                                     难治性高血压的药物治疗现状
难治性高血压是造成心脏、脑血管和肾脏功能损伤的重要原因之一。临床上难治性高血压是一个常见的问题,尽管有相对详尽的管理办法和有效的治疗药物,但在治疗方面仍是一个棘手的问题。积极的将血压控制在理想水平是难治性高血压治疗的核心环节,也是减少心、脑、肾等并发症的前提措施。

  难治性高血压是造成心脏、脑血管和肾脏功能损伤的重要原因之一。临床上难治性高血压是一个常见的问题,尽管有相对详尽的管理办法和有效的治疗药物,但在治疗方面仍是一个棘手的问题。积极的将血压控制在理想水平是难治性高血压治疗的核心环节,也是减少心、脑、肾等并发症的前提措施。

1 难治性高血压的定义
   难治性高血压(也称顽固性高血压),定义为在改善生活方式的基础上,足量足疗程(≥3个月)合理使用三种或三种以上降压药物(包括利尿药),血压控制仍然不达标(≥140/90mmHg,糖尿病或肾脏疾病患者≥130/80mmHg)或使用4种降压药物才能控制的高血压。

2 难治性高血压的预后
   难治性高血压不仅具有降低血压的“难治性”特点,而且更加容易并存靶器官功能损害,心、脑血管及肾脏疾病患病率大大升高。一项在西班牙的临床试验发现,在513名真性难治性高血压患者中,有65.7%并存向心性肥胖,38.6%并存糖尿病,63.7%并存代谢综合征,左室肥厚和左心房增大的比例也分别占到了57.1%和10.0%,另外有46.6%的患者发现微量蛋白尿。另一项大规模的临床试验,首次对难治性高血压患者的预后有一个详尽的认识。经过3.8年的随访,发现有1972例(11%)患者发展为慢性肾脏疾病,344例患者死亡,234例发生心脑血管事件(其中90例发生非致死性心肌梗死,91例发生中风,53例发生充血性心力衰竭)。经回归分析显示,难治性高血压与死亡、心肌梗死、中风、慢性肾脏疾病有着密切的相关性。以上结果提示,难治性高血压患者心脑血管事件的发病率和死亡率将大大提高,俨然已经成为一个非常重要的公共健康问题。

3 难治性高血压的诊断
   根据美国心脏病学学会的标准,难治性高血压的诊断为排除性诊断,应该在逐步排除假性难治性高血压、继发性高血压的基础上来诊断。据调查显示,不合适的治疗方案(如药物种类、剂量的不足,尤其是能够平稳降压的长效制剂和利尿剂),不合理的药物联合方案影响了大约一半的“难治性高血压”患者的血压控制。继发性高血压,例如睡眠呼吸暂停低通气综合征,原发性醛固酮增多症,肾性及肾血管疾病也应该仔细的排除。
3.1 常见的假性难治性高血压
3.1.1 测量错误 血压的测量是评估血压状态的第一步,错误的血压常常会导致诊断和治疗的错误。
3.1.2 药物的依从性差 由于经济、药物的副作用、病人的知识水平、观念和态度等各种原因,病人对药物的依从性有着很大的差异。
3.1.3 白大衣高血压 白大衣高血压容易和真性难治性高血压相混淆。
3.2 排除继发性高血压
   继发性高血压是引起高血压的常见的原因,并且常常具有难治性的特点。
3.2.1 药源性高血压 常见的影响血压控制的药物有非甾体类抗炎药、皮质类固醇、红细胞生成素、环孢霉素、抗抑郁药、拟交感药、抗组胺药等。仔细询问甄别引起血压升高的药物因素,是诊断和治疗的前提。
3.2.2 睡眠呼吸暂停低通气综合症(OSA)和原发性醛固酮增多症(原醛) OSA和原醛都是继发性高血压的常见原因,分别占难治性高血压的85%和20%。
3.2.3 肾性高血压和肾血管性高血压 约有2.5%到5%高血压患者,是由慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎肾病综合症、糖尿病肾病等肾脏病变引起。肌纤维发育不良(年轻人)和肾动脉的粥样硬化是常见的肾动脉狭窄原因。

4 难治性高血压的治疗
4.1 生活方式干预
   矫正不良的生活方式是高血压治疗的基石。肥胖者应该降低体重(控制BMI在24kg/m2以下)、高纤维饮食、增加有氧运动;嗜酒者限制酒精的摄入(男性酒精摄入量<20-30g/d,女性减半);吸烟者建议戒烟;降低日常饮食钠的摄入、增加镁离子和钾离子的摄入(建议食盐量<6g/d);同时注意心理调节,减轻精神压力,保持心理平衡。
4.2 药物治疗
   尽管有很多的可供选择的治疗药物,但难治性高血压的药物治疗仍然是一个难题。如何选择合理、有效的药物对医生来讲仍然是一个不小的挑战,患者的经济情况也影响对药物治疗的依从性。
4.2.1 优化联合用药 不同机制降压药物的联合使用是难治性高血压治疗的基石。如何有效、合理的联合仍然是一个难题。对高肾素及高交感患者以RAS阻断剂(ARB或ACEI)和β受体阻滞剂治疗为主;对醛固酮增多症患者,应加用螺内酯;对容量增高及循环RAS低下患者,以CCB和利尿剂为主。水钠潴留是血压“难治性”重要原因,且肾脏本身存在压力性利钠机制,亦即任一种降压药物在降低血压,减少肾灌注压的同时肾脏的钠潴留就会增加。因此,足量的利尿剂常常是难治性高血压联合组合中的必备。当患者的eGFR<30ml/min/1.73m2时,噻嗪类利尿剂的利尿效果将会大打折扣,襻利尿剂就是必须的了。
Hanselin等的一项回顾性研究向我们展示了难治性高血压的药物治疗现状。在纳入的140000名难治性高血压患者中,RAS拮抗剂(ACEI、ARB)和利尿剂是最常用的治疗药物,分别约有96.2%和93.2%的人在使用。紧接其后的是钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂,使用率约为83.6%和80.0%。经过分析发现,使用率最高的药物组合为RASI(ACEI或ARB)、钙通道阻滞剂和利尿剂的组合,此种组合被认为是非常有效并且耐受性很好的联合治疗方案。
因此,目前推荐难治性高血压最合理的药物联合方案是RAS拮抗剂(ACEI、ARB)+CCB+利尿剂,以最佳、可耐受的治疗剂量联合。在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平,可加用醛固酮拮抗剂(肾功能允许下)25-50mg/d,或β-受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α阻滞剂以及中枢神经系统拮抗药物。
   长效制剂可以有效地控制夜间血压和晨峰血压,提供24小时持续降压效果。另外,单片固定复方制剂可以提高对治疗的依从性,而被推荐使用。
4.2.2 治疗应个体化,选择正确服药时间
   有研究表明,晨起服用降压药物,能很好的控制晨峰血压,减小血压的波动。Hermida等发现在1306名难治性高血压患者中,在晨起至少服用一种药物的患者,同其他服药时间的患者相比,24小时动态血压下降了4.1/1.5mmHg,而夜间血压则降低的更为明显,约9.7/4.4 mmHg。
   药物治疗应该个体化,根据患者的具体情况和耐受性,选择合适的降压药物,以达到最佳的降压效果和最小的副反应。
4.2.3 治疗依从性的评估
   在合理选择药物治疗方案的基础上,正确评估患者对治疗的依从性是治疗有效性的前提。在药物治疗的调整阶段,每2-4周随诊一次,通过与患者及家属交谈了解服药种类、数量、频率和时间。耐心听取患者对用药方案的意见来针对性的调整药物是提高治疗依从性的有效方法。因此在患者就诊时因仔细询问患者服药的剂量、时间、习惯,可以测量患者的脉搏来判断服用β受体阻滞剂的情况,检测血尿酸、血钾的变化判断服用利尿剂的情况,必要时检测血中的药物浓度来判断患者的服药情况。
4.2.4 药物的疗效及安全性
   在选定药物治疗方案以后,除诊室血压外,需要结合家庭自测血压和24小时动态血压评估降压的疗效,对血压波动者,应嘱咐患者在每次服药前、清晨、午前、傍晚、睡前需测定并记录结果,并携带就诊,对诊室血压与家庭自测血压不符、血压波动明显者,推荐进行24-48小时动态血压监测来了解夜间血压控制情况和全天血压情况。
   在治疗期间,了解患者的任何不适,尤其是**性头晕、黑懵,询问患者对治疗的耐受情况和不良反应。对肾功能受损、大剂量RAS阻滞剂、醛固酮拮抗剂、襻利尿剂治疗的患者,定期测定血钾、血肌酐,并计算肌酐清除率。

5 展望
    高血压是可预防的心血管疾病发病因素之一,尽管有众多的可以利用的抗高血压药物,仍有很多的患者血压水平没有达到理想的水平。应该建立一套系统的评估方法来寻找难治性高血压可能存在的继发性原因,并在众多的难治性高血压患者中区分出真性难治性高血压及假性难治性高血压。对于难治性高血压的管理应该标准化,并且遵循现有的治疗标准,包括对一些特殊患者采取的非药物性治疗方法。在缺乏新的抗高血压药物的前提下,积极探索不同的药物联合方法将会给真性难治性高血压患者带来巨大的获益。

发表于 2015-3-8 22:54 | 显示全部楼层
难治性高血压的确让医生很头疼,学习了。
发表于 2015-3-9 17:54 | 显示全部楼层
我们肾内科都开玩笑以后高血压会诊不要请心内啦!
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-3-9 20:00 | 显示全部楼层
难治性高血压难治,学习了
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-3-9 21:01 | 显示全部楼层
YGSWXY 发表于 2015-3-9 20:00
难治性高血压难治,学习了
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此消息发自Android版诊疗助手

谢谢关注
发表于 2015-3-9 21:02 | 显示全部楼层
wenbao1001 发表于 2015-3-9 17:54
我们肾内科都开玩笑以后高血压会诊不要请心内啦!
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此消息发自Android版诊疗助手

谢谢关注
发表于 2015-3-9 21:02 | 显示全部楼层
踏雪无痕 发表于 2015-3-8 22:54
难治性高血压的确让医生很头疼,学习了。

谢谢超版参与
发表于 2015-3-10 07:26 | 显示全部楼层
为什么不试一试中医的整体观念呢?
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-3-10 22:48 | 显示全部楼层
中西结合治疗难治的高血压效果理想
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-3-11 07:04 | 显示全部楼层
先谢谢楼主的分享。不过怎么看到一半没有了,还有后续吗?
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-3-11 07:05 | 显示全部楼层
不好意思,手机问题(O_O)
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-3-11 12:35 | 显示全部楼层
看不全呢,手机问题么?有办法解决没?
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-3-11 17:08 | 显示全部楼层
难治性高血压难治,学习
发表于 2015-3-11 17:46 | 显示全部楼层
顽固性高血压确实很让人头痛,版主的资料很好,学习中。。。
发表于 2015-3-11 19:48 | 显示全部楼层
浪漫海岸线 发表于 2015-3-11 17:46
顽固性高血压确实很让人头痛,版主的资料很好,学习中。。。

谢谢关注   共同学习
发表于 2015-3-11 19:48 | 显示全部楼层
luklee 发表于 2015-3-11 17:08
难治性高血压难治,学习

谢谢关注   共同学习
发表于 2015-3-11 19:48 | 显示全部楼层
li_liking 发表于 2015-3-11 12:35
看不全呢,手机问题么?有办法解决没?
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此消息发自Android版诊疗助手

谢谢关注   共同学习
发表于 2015-3-17 13:24 | 显示全部楼层
难治性高血压真让医生头痛。谢谢楼主
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-3-17 16:10 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享。
发表于 2015-3-18 12:03 | 显示全部楼层
谢谢楼主分享,学习了。
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