宫颈癌

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宫颈癌

　　宫颈癌的流行病学调查
　　世界范围内统计（2000年）
　　每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例
　　其中80%的病例发生在发展中国家
　　50%的病例发生在亚洲
　　中国每年有新发病例15万左右。10万人死于子宫颈癌
　　                              
　　本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。
　　地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关。
　　从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。
　　在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，不论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。
　　近40年来国内外都已普遍应用宫颈脱落细胞防癌涂片检查，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和诊治，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。
　　原位癌高发年龄30—35岁，浸润癌高发年龄为50—岁。
　　（一）病因 不详
　　1.感染因素
　　（1）人**瘤病毒（HPV）：高危型人**瘤病毒持续感染是宫颈癌的主要发病因素。宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。
　　（2）单纯疱疹病毒（HSV）：目前尚无证据证实HSV可直接致癌，一般认为HSV-2是宫颈癌发生的协同因素。
　　（3）其他病原体：巨细胞病毒（CMV）、梅毒螺旋体、滴虫、衣原体、真菌等感染也可能与宫颈癌发生有关。
　　2.相关危险因素　包括过早性生活、早婚；多个**、性生活活跃、性生活不洁；早生育、多产、密产；男性不洁性行为及有关因素；**包皮过长、吸烟、经济状况、肿瘤家族史、饮食等因素有关。
　　目前常用的筛查方法
　　肉眼观察法：醋酸白试验（VIA）和碘黄试验（VILI）；
　　传统巴氏涂片：缺点是假阴性率高、假阳性率也高，方法敏感性低、漏诊多。
　　液基细胞学技术：TCT
　　HPV DNA检测：HC2, PCR
　　**镜检查法：可提高检出率

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把中间较长的毛刷插入宫颈管
　　顺时针方向旋转
　　推向宫颈并旋转
　　外侧毛刷向外宫颈展开，中间毛刷穿过子宫内膜通道
　　旋转5次后将毛刷头置入细胞保存液中
　　                              
　　
　　
　　（二）组织发生及病理
　　1.组织发生　宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区，为宫颈癌好发部位。
　　宫颈移行带形成过程中，其表面被覆的柱状上皮通过鳞状上皮化生和鳞状上皮化逐渐转化为鳞状上皮。这些未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些致病因素（如HPV）**下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变（CIN）。CIN有三种转归：①消退（或逆转）；②持续不变（或病情稳定）；③进展（或癌变）。宫颈癌的发生是一连续发展的过程，由CIN转变为浸润癌约需5～10年左右的时间。
　　【实战演习】
　　由宫颈上皮内瘤转变为宫颈浸润癌约需
　　A.16年～20年
　　B.21年～25年
　　C.1年～4年
　　D.5年～10年
　　E.11年～15年

　　 [答疑编号700439150101]

    

                

       
          

『正确答案』 D

       
      
    

  
　　2.病理
　　（1）宫颈上皮内瘤变（CIN）：分为3级：
　　①CIN1　即宫颈上皮轻度不典型增生。病变局限于上皮层的下1／3，细胞略大，核大深染，核分裂象少见；排列虽不整齐，但存在极性；
　　②CIN2　即宫颈上皮中度不典型增生。病变局限于上皮层的下2／3，细胞核大，异型明显，染色质加深，核分裂象多见；细胞排列紊乱；
　　③CIN3　包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌。
　　宫颈重度不典型增生病变几乎累及全部上皮层。细胞异型显著，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂象；上皮极性几乎均消失。原位癌又称上皮内癌，上皮全层极性消失，细胞显著异型性，但基底膜完整，无间质浸润。
　　（2）宫颈浸润癌：是指宫颈上皮内癌细胞突破基底层向间质浸润的状态，分为微小浸润癌和浸润癌。
　　
　　1）鳞状细胞癌：约占80%～90%。
　　①巨检和生长方式：微小浸润癌肉眼检查无明显异常，或类似“宫颈糜烂”，随着疾病的发展，可形成4种类型：外生型、内生型、溃疡型和颈管型。
　　②镜检：
　　a.微小浸润癌。癌灶突破基膜，浸润间质，深度≤5mm、宽度≤7mm。
　　b.浸润癌：超过上述浸润范围，分为高、中、低分化鳞癌。
　　根据细胞分化程度一般分为3级：Ⅰ级,即角化性大细胞型，分化较好；Ⅱ级，即非角化性大细胞型，中度分化；Ⅲ级，即小细胞型，多为未分化的小细胞，无角化现象。
　　2）腺癌：约占10%～15%。 ①巨检：癌灶可呈**状、菜花状、溃疡及浸润型，常侵犯宫旁组织。癌灶向宫颈管内生长时，早期宫颈外观可正常或肥大，晚期宫颈管膨大如桶状或因颈管内坏死组织自然脱落而成壳样宫颈。②镜检：包括子宫颈黏液腺癌（内膜型腺癌和肠型腺癌）、子宫内膜样腺癌、透明细胞癌。其他尚有浆液性**状腺癌、毛玻璃样细胞癌、腺样囊性癌和中肾癌等。宫颈恶性腺瘤，又称宫颈微偏腺癌，属高分化子宫颈黏液腺癌，但侵袭性强，预后极差。
　　3）腺鳞癌：少见，不到5%。是指鳞状细胞癌和腺癌以不同的比例混合在一起。
　　
　　按肿瘤的生长方式及形态分类　
　　1.外生型：也称菜花型。常见，癌组织生长如菜花状。起初为息肉样或**样突起，继而成大小不等的赘生物。
　　2.内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫下段。宫颈肥大而硬，表面光滑仅见轻度糜烂。
　　3.溃疡型：在上述两型的基础上癌灶继续发展，癌组织坏死、脱落，形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山。
　　4.颈管型：癌灶发生在颈管外口内，向颈管内口浸润。
　　
　　图32-2 宫颈癌类型（巨检）
　　（1）外生型（2）内生型（3）溃疡型（4）颈管型
　　（三）转移途径
　　宫颈癌转移主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。
　　1.直接蔓延最常见。肿瘤可向宫旁组织局部浸润，并向邻近组织器官扩散。如外生型常向**壁蔓延，宫颈管内的病灶可向上累及宫体。癌灶向两侧蔓延至主韧带、**旁组织，甚至延伸到骨盆壁。晚期癌灶可向前侵及膀胱，向后侵入直肠。癌灶压迫或侵及输尿管时可引起输尿管阻塞，肾盂积水。
　　
　　2.淋巴转移宫颈癌的淋巴结转移分为两级
　　一级组：包括子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结；
　　二级组：包括髂总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结。
　　3.血行转移　多发生在晚期。肝是血行转移的最常见部位，也可侵犯肺、脑、骨骼、肾上腺、脾或胰腺等。

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（四）临床分期
　　采用国际妇产科联盟（FIG0）的临床分期标准。
　　0 期　原位癌
　　Ⅰ期　癌灶局限于宫颈（包括累及宫体）
　　ⅠA 　肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌
　　ⅠA1　间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm
　　ⅠA2　间质浸润深度＞3mm至≤5mm，宽度≤7mm
　　ⅠB 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变＞ⅠA2
　　ⅠB1 临床可见癌灶最大直径≤4cm
　　ⅠB2 临床可见癌灶最大直径＞4cm
　　Ⅱ期　癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及**，但未累及下1／3
　　ⅡA 无宫旁浸润
　　ⅡA1 可见癌灶最大直径≤4cm
　　ⅡA2可见癌灶最大直径＞4cm
　　ⅡB有宫旁浸润
　　Ⅲ期　癌灶扩散至盆壁和（或）累及**已达下1／3，或有肾盂积水或肾无功能（非癌所致者除外）
　　ⅢA　癌累及**，已达**下1／3，但未达盆壁
　　ⅢB　癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者
　　Ⅳ期　癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜
　　ⅣA　癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜
　　ⅣB　癌浸润超出真骨盆，有远处转移
　　（五）临床表现
　　1.症状
　　（1）CIN及早期浸润癌：多数无特殊症状。部分患者有白带增多、接触性出血。
　　（2）宫颈浸润癌：一般均有**流血及**分泌物增多的症状。
　　1）**流血：患者常表现为接触性出血,出血量的多少视病灶大小、浸润间质血管的情况而定。早期病例**流血量少，可仅表现为白带带血或**点滴样出血；晚期病例病灶大，表现为大量**流血。
　　2）**分泌物增多：多数宫颈浸润癌患者常主诉**分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭。合并感染时出现大量脓性或米汤样恶臭**分泌物。
　　3）晚期癌的症状：膀胱或直肠相应症状；下肢肿痛等；输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒症；消瘦、发热、全身衰竭等。
　　2.体征　宫颈上皮内瘤变及早期浸润癌的宫颈可呈光滑或糜烂或宫颈息肉样改变。随着宫颈浸润癌的发展，可表现为息肉状、菜花状、溃疡型或桶状。侵及宫旁时可扪及宫旁组织增厚，结节状，若浸润达盆壁，则形成冰冻骨盆。
　　体征
　　类型不同，分期不同，局部体征也不同。
　　早期 无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，
　　外生型：赘生物呈息肉状、**状、继而为菜花状，质脆、触之易出血。
　　如合并感染表面附之脓苔。
　　内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。

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（六）诊断及鉴别诊断
　　1.诊断　应根据症状、体征、全身检查、三合诊检查及以下辅助检查进行诊断。CIN及早期宫颈癌的诊断宜采用三阶梯技术，即细胞学检查→**镜检查→病理学检查。
　　（1）宫颈刮片细胞学检查：此法是简便易行的宫颈癌筛查方法。有传统的巴氏涂片和现代的液基细胞学制片方法。以往采用巴氏五级分类法报告，目前主张采用**报告系统。
　　（2）**镜检查：细胞学检查异常者，应在**镜观察下取材活检，可提高检出率。
　　（3）宫颈及宫颈管活组织检查：是确诊CIN和宫颈癌的方法。
　　（4）宫颈锥形切除术：细胞学多次阳性，而**镜检查和宫颈活检阴性或活检为高级别CIN但不排除浸润癌时应行诊断性宫颈锥形切除术。
　　2.鉴别诊断　宫颈癌必须与以下疾病相鉴别：
　　宫颈良性疾病：如宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症、宫颈结核性溃疡等；
　　宫颈良性肿瘤和其他原发性恶性肿瘤：如宫颈肌瘤、宫颈**状瘤、宫颈黑色素瘤（尤其无色素者）及非上皮性恶性肿瘤如肉瘤及淋巴瘤等；
　　转移性宫颈肿瘤。
　　常见鉴别诊断
　　慢性宫颈炎、宫颈结核、宫颈**状瘤
　　宫颈部子宫内膜异位症、宫颈湿疣、宫颈妊娠流产
　　炎症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 湿疣
　　                              
　　（七）治疗
　　1.宫颈上皮内瘤变（CIN）
　　（1）CIN1：**镜检查满意者，首选定期随访观察，亦可物理治疗。
　　（2）CIN2-3：
　　①应行宫颈锥切术，可用冷刀宫颈锥切术（CKC）或宫颈电热圈切除术（LEEP）。年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。
　　②在特定情况下,经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CIN3也可行全子宫切除术。
　　
　　2.宫颈浸润癌　应行手术治疗或放射治疗，化学治疗为辅助治疗方法。
　　①手术治疗 适用于ⅠA～ⅡA期患者，
　　②ⅡB 以上或不能耐受手术的早期宫颈癌患者应行放射治疗或同步放化疗。放射治疗包括盆腔外照射和近距离腔内照射。
　　③化学治疗 包括放疗前或手术前的新辅助化疗和与放射治疗并行的同步化疗。
　　（1）ⅠA1期： 对无生育要求者应选用筋膜外子宫切除术；对有生育要求者可行宫颈锥形切除术。对脉管间隙浸润者宜采用改良式根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。
　　（2）ⅠA2期： 宜采用改良式根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。对要求保留生育功能者可采用宫颈冷刀大锥切或根治性宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。
　　（3）ⅠB1期、ⅡA1期（≤4cm者）：宜采用改良式根治性子宫切除或根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术 。对要求保留生育功能而癌瘤小于2cm的ⅠB1期鳞癌患者可行根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。
　　（4）ⅠB2期、ⅡA2期（＞4cm者）：可采用新辅助化疗加根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术，加用或不加用术后辅助放疗或放化疗；可采用根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术加术后辅助放疗；亦可采用根治性放化疗。
　　（5）ⅡB期、Ⅲ期、ⅣA期： 应采用根治性放疗或放化疗。
　　（八）预后及随访
　　1.预后　影响宫颈癌患者预后的因素有：临床分期、病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移、宫颈间质浸润程度、生长方式及脉管间隙浸润等。
　　2.随访　宫颈癌患者一般在出院后第1个月行第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次；第2年每3～6个月复查1次；第3～5年每半年复查1次；第6年起每年1次。随访内容包括盆腔检查、**细胞学检查、胸部X线摄片、B型超声、血常规等。
　　（九）预防
　　随着人们对宫颈癌发生与发展认识的加深及宫颈癌筛查系统的普及，使宫颈癌的预防及早期诊断、早期治疗成为可能。预防宫颈癌应普及宫颈癌相关科普知识；避免不洁性行为；早期治疗慢性宫颈病变及**包皮疾病；对育龄期妇女，定期行宫颈细胞学检查,有条件时可行高危型HPV检测；提倡屏障式避孕和应用HPV预防性疫苗等。
　　【实战演习】
　　宫颈癌主要播散的方式（　）
　　A.淋巴转移和种植
　　B.血行转移和淋巴转移
　　C.直接蔓延和种植
　　D.直接蔓延和淋巴转移
　　E.血行转移

　　 [答疑编号700439150201]

    

                

       
          

『正确答案』D

       
      
    

  

　　A3 /A4（1～3题共用题干）
　　女性，55岁，白带多，接触性出血3月余，3年前曾因宫颈糜烂行宫颈冷冻治疗，妇科检查：外阴**未见异常，宫颈肥大糜烂、质脆，子宫及双附件未见异常
　　1.为明确诊断，首先检查项目应是（　）
　　A.分段诊刮　　　　　　　　　B.宫腔镜检查
　　C.腹腔镜检查　　　　　　　　D.宫颈椎切术
　　E.宫颈多点活检

　　 [答疑编号700439150202]

    

                

       
          

『正确答案』E

       
      
    

  

　　2.检查结果证实为宫颈上皮内瘤样病变，异型细胞占宫颈上皮全程2/3以上，伴HPV感染，此例应诊断为（　）
　　A.CIN1
　　B.CIN2
　　C.CIN3
　　D.慢性宫颈炎
　　E.宫颈癌

　　 [答疑编号700439150203]

    

                

       
          

『正确答案』C

       
      
    

  

　　3.此例的合适治疗为（　）
　　A.局部用药3个月后复查
　　B.激光治疗3个月后复查
　　C.随诊
　　D.行全子宫切除术
　　E.局部用药+口服消炎药

　　 [答疑编号700439150204]

    

                

       
          

『正确答案』D

       
      
    

  

　　不属于宫颈癌淋巴转移一级组的是
　　A.髂内
　　B.髂外
　　C.腹主动脉旁
　　D.宫旁
　　E.闭孔

　　 [答疑编号700439150205]

    

                

       
          

『正确答案』C